Doctor Juan Cuauhtémoc Díaz Zagoya
Doctora en Ciencias Isela Esther Juárez Rojop
Maestra en Ciencias Teresa Ramón Frías
La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico creciente, caracterizado por hiperglucemia, glucosuria y balance nitrogenado negativo, debidos a la deficiencia o la efectividad disminuida de la insulina. La epidemia de diabetes que padecemos se encuentra fuera de control. Afecta actualmente a millones de seres humanos en todo el mundo, y es la causa de muerte de aproximadamente cuatro millones de seres humanos cada año.
Las causas potenciales de esta epidemia incluyen el envejecimiento de la población, las modificaciones en el estilo de vida, la actividad física limitada, la obesidad y la ingesta energética elevada. La diabetes es un problema mayor de salud; en consecuencia, la incidencia de sus complicaciones y las enfermedades cardiovasculares también van en aumento, lo cual tiene un impacto negativo en la salud pública y en la economía. Por lo tanto, es imperativo hacer todo lo necesario para controlar esta epidemia creciente.
SÍNDROME METABÓLICO
La resistencia a la insulina está presente en el 90 por ciento de los casos de diabetes. Esta resistencia es el centro del origen del llamado síndrome metabólico, el cual lleva a que la captación de glucosa estimulada por la insulina se acompañe de intolerancia a la glucosa o de franca diabetes, pero también produce aumento de los triacilgliceroles, disminución de los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), presión arterial elevada y riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular.
El nivel de glucosa en sangre permite el diagnóstico de diabetes, y el control de la glucemia es uno de los aspectos más importantes para contener el progreso de la enfermedad y sus complicaciones microvasculares asociadas. La glucosa misma parece que también juega un papel clave en las complicaciones macrovasculares. La hemoglobina glicada (HbA1c) es otro parámetro que se emplea en la actualidad para el diagnóstico de diabetes. En vista de que esta prueba ha sido estandarizada, sirve también para valorar el grado de control del padecimiento.
El punto de corte para el diagnóstico de diabetes se establece en un valor de HbA1c igual o superior a 6.5 por ciento. Desde el punto de vista diagnóstico, la utilización de los valores de glucemia y HbA1c dan cuatro posibilidades: HbA1c y glucemia diagnósticas, HbA1c y glucemia no diagnósticas, HbA1c diagnóstica y glucemia no diagnóstica y HbA1c no diagnóstica y glucemia diagnóstica.
De las cuatro posibilidades, las dos primeras no representan ningún problema. La duda aparece con las dos situaciones discrepantes. Si la HbA1c es diagnóstica y la glucemia no, es pertinente aceptar el diagnóstico de diabetes, puesto que la HbA1c elevada nos está reflejando una hiperglucemia sostenida, aunque la glucemia del día de la prueba sea normal. Para el caso de la HbA1c no diagnóstica con glucemia diagnóstica, también es una situación conflictiva, pero el diagnóstico de diabetes debe mantenerse, no obstante que los valores resultantes sean discordantes.
314 MILLONES DE PREDIABÉTICOS
En el Primer Congreso Internacional sobre Prediabetes y Síndrome Metabólico, celebrado en Berlín, se señaló que a escala mundial había 314 millones de personas con intolerancia a la glucosa, y que esta cifra podría llegar a 500 millones en el año 2025. El término prediabetes fue introducido para describir a gente con intolerancia a la glucosa y valores de glucosa en ayunas alterados, que está en riesgo elevado de desarrollar diabetes en el futuro. El concepto de alto riesgo de desarrollar diabetes es difícil de comunicar al público en general, lo cual no ocurre con el término prediabetes, más fácil de entender.
De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, el síndrome metabólico está presente en una persona cuando tiene obesidad central (circunferencia de la cintura ≥ 94 cm para los varones y ≥ 80 cm para las mujeres) más un par de cualquiera de los siguientes factores: 1) niveles elevados de triacilgliceroles (≥ 150 mg/dL), 2) colesterol de HDL reducido (<40 mg/dL, en los varones y <50 mg/dL en las mujeres), 3) presión arterial elevada (presión sistólica ≥130 mm Hg, o presión diastólica ≥ 85 mm Hg), 4) glucosa en plasma en ayunas elevada (≥ 100 mg/dL). Si la glucemia en ayunas está por arriba de 100 mg/dL, se recomienda hacer una prueba oral de tolerancia a la glucosa, aunque ésta no es indispensable para definir la presencia del síndrome.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN
En un programa de prevención de diabetes, se estudiaron los casos de tres mil 234 voluntarios que tenían riesgo elevado de desarrollar diabetes. Todos los participantes tenían intolerancia a la glucosa, y presentaban niveles de glucosa en la sangre de entre 95 y 124 mg/dL y valores de glucosa a las 2 h de 140 a 198 mg/dL en una prueba en la que se proporcionaron 75 g de glucosa por la vía oral.
Desde 1990, las compañías fabricantes de bebidas endulzadas han tenido éxito en todo el mundo, al promover como parte de su mercadotecnia que se beba cuando se está activo, cuando una persona está descansando y buscando relajarse, cuando va a una fiesta, cuando requiere energía o vitaminas extras, cuando busca tener más antioxidantes, etcétera.
En la población americana de los años 40, la ingestión energética diaria en las bebidas fue en promedio de 100 a 200 calorías (420-840 Kj). En cambio, en el año 2002, esta ingestión correspondió en promedio a 400 calorías (1,680 Kj) por día. Al ser analizados los datos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, se encuentra que el consumo per cápita de bebidas suaves carbonatadas aumentó más de 450 por ciento; de 49 litros promedio, en 1946, a 223 litros en el año 2000.
OBESIDAD INFANTIL EN MÉXICO
En México, en las encuestas nacionales de salud de 1999 y 2006, se hizo el estudio en los niños acerca de la ingestión calórica en las bebidas. En las últimas dos décadas, la obesidad infantil ha aumentado de manera importante en la población infantil mexicana. La comparación de los dos estudios mencionados arrojó como resultado que, para 2006, la presencia de sobrepeso y obesidad en la población escolar infantil se incrementó en 39.7 por ciento.
Cuando los niños ingresan al ciclo primario, con seis años de edad, la prevalencia de la obesidad era de 24.3 por ciento, y al terminar ese ciclo escolar, con doce años de edad, la prevalencia de la obesidad fue de 32.5 por ciento, lo cual significa un incremento muy importante. Este aumento en la obesidad es el resultado de varios factores del estilo de vida; uno de ellos es el amplio consumo de bebidas en las familias mexicanas. La proporción de familias que compra bebidas ligeras ha aumentado en los últimos años, así como los mililitros consumidos per cápita.
El incremento de la diabetes se refleja perfectamente en el consumo de carbohidratos refinados. El aumento en la prevalencia de la diabetes concuerda también con la disminución en el consumo de fibra y con el uso creciente de jarabe de maíz, un edulcorante ampliamente utilizado en el procesamiento de alimentos. Los alimentos ricos en carbohidratos refinados producen un aumento importante en los niveles de glucosa sanguínea, lo que estimula al páncreas a secretar insulina.
Estos estudios no prueban que el empleo de jarabe de maíz haya producido el aumento en la diabetes, pero sus hallazgos apoyan la idea de que este jarabe, así como otros alimentos con carbohidratos refinados (harina blanca, arroz blanco, sacarosa), ponen a la población que los consume en cantidades importantes, en riesgo de obesidad y diabetes.
AZÚCARES REFINADOS Y DIABETES
En 2004, la Organización Mundial de la Salud propuso, como uno de los blancos para abatir la obesidad, la disminución de los alimentos endulzados. Las observaciones de los investigadores en el campo hacen difícil rechazar que el exceso de azúcar es dañino para la salud. Los estudios epidemiológicos también muestran que aquellas personas que consumen más azúcares refinados tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes.
En los Estados Unidos, en los años 60 y 70, se recomendó a la población disminuir el porcentaje de grasa en la dieta; sin embargo, los que manufacturan comidas remplazaron las grasas por cantidades mayores de carbohidratos, lo cual aumentó la plaga de la obesidad en lugar de combatirla. Fue en esta época cuando la utilización del jarabe de maíz se amplió grandemente. Los nutricionistas abogan ahora por una dieta que evite los azúcares refinados e incluya frutas y verduras, además de la realización de ejercicio físico frecuente.
Es conveniente llamar la atención sobre las bebidas energéticas, como riesgo potencial para la salud de los niños y adolescentes. Hay dos tipos de bebidas que se pueden confundir entre sí: uno corresponde a las bebidas para deportistas, que contienen carbohidratos, minerales, electrolitos y saborizantes, que se pretende remplacen agua y electrolitos perdidos a través del sudor durante el ejercicio. Estas bebidas contienen calorías extras para el niño o adolescente. El agua es lo mejor para los que se involucran en la actividad física rutinariamente.
El otro tipo de bebidas corresponde a las llamadas bebidas energéticas que contienen estimulantes (cafeína, guaraná, taurina), las cuales no son apropiadas para los niños y adolescentes. Un bote de bebida contiene alrededor de 500 mg de cafeína, la cual podría causar daño neurológico y efectos cardiovasculares en los niños.
En 2007, el reporte llamado Estándares para los Alimentos de las Escuelas, del Instituto de Medicina, recomendó limitar los azúcares en alimentos y bebidas; ofrecer agua sin limitaciones; restringir bebidas carbonatadas o con saborizantes; evitar el uso de bebidas para deportistas, excepto durante actividades deportivas vigorosas y prolongadas, y prohibir la venta de productos con cafeína en las escuelas.
NIVELES DE FRUCTOSA EN LA SANGRE
Se han encontrado elevados (574 ± 117 μg/dL) niveles de fructosa en la sangre, en algunos pacientes diabéticos, después de la ingestión de alimentos, y estos pacientes tienen una prevalencia mayor de retinopatía que los pacientes con niveles menores (94 ± 43 μg/dL) de fructosa. No se encontró correlación entre la presencia de retinopatía y los niveles de glucosa después de la ingestión de alimento.
El jarabe de maíz, rico en fructosa, ha sido calificado como un azúcar malo, pero hay otros reportes que señalan que es la ingestión de azúcar y no el tipo de azúcar lo que lleva a la ganancia de peso y otros problemas. El consejo, entonces, es que los azúcares en la dieta no rebasen el diez por ciento de las calorías que se consumen diariamente.
La presencia de diabetes se ha asociado con la mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, así como mayor mortalidad por otras causas, como cáncer, enfermedades infecciosas, enfermedades mentales y del sistema nervioso central, hepatopatías, enfermedades gastrointestinales y accidentes.
La presencia de diabetes en un individuo disminuye en forma significativa su expectativa de vida. El riesgo total de morir entre las personas que tienen diabetes es cuando menos del doble que el riesgo en las que no tienen el padecimiento. Aproximadamente la mitad de las personas que sufren de diabetes mueren debido a trastornos cardiovasculares.
PANDEMIA DEL SIGLO XXI
Por otro lado, la organización Mundial de la Salud ha catalogado a la obesidad como la primera pandemia no infecciosa del siglo XXI, porque su incidencia en niños y adultos va en aumento. Por mucho tiempo, un porcentaje importante de la gente pensó que la grasa y el tejido adiposo eran algo malo, pero actualmente a este tejido ya no se le puede considerar únicamente como un depósito para almacenar grasa y mucho menos como algo malo.
Las investigaciones han permitido comprender más acerca de sus funciones como regulador del balance de energía; o sea, la relación entre la energía ingerida y la energía almacenada y la consumida, y también como regulador del metabolismo; esto es, del procesamiento de los alimentos en componentes celulares. El tejido adiposo no sólo sirve como material aislante y depósito de energía, sino que también es el órgano endocrino más grande en el humano, que secreta diversas moléculas señal, denominadas adipocinas; tiene receptores hormonales, factores de crecimiento y funciones complejas que afectan el proceso de reproducción, el balance de energía y la presencia de ciertas enfermedades crónicas.
Entre 1980 y 2008, el promedio mundial del Índice de Masa Corporal (peso en Kg/estatura m2, IMC) se incrementó en los adultos mayores de 20 años, de 199 países, en 0.4 Kg/m2, por década, en los varones y en 0.5 Kg/m2, por década en las mujeres. En el caso de México, en el mismo período, el IMC se incrementó 0.7 Kg/m2 por década en los varones y 1.0 Kg/m2 por década en las mujeres, incrementos que fueron mayores a la cifra promedio mundial, sobre todo en el caso de las mujeres. No existen datos que analicen estas tendencias en los niños y adolescentes, lo que es imperativo llevar a cabo, para tener registros de la información en estos grupos etarios.
En los adultos, las tendencias variaron considerablemente entre las distintas naciones incluidas en el estudio; sin embargo, los países con menor incremento del IMC fueron aquéllos que tienen un mayor grado de pobreza. Hay una relación inversa entre el nivel económico de un país y el incremento del IMC.
PROBLEMAS DE SALUD
En México, tanto la diabetes como la obesidad son problemas de salud muy graves, y representan una carga pesada para la economía. La prevalencia de la obesidad en el año 2009, en la población de 20 o más años, fue de 24.2 por ciento para varones, y 34.5 por ciento para mujeres; destaca la región norte del país, con prevalencia de 26.6 y 40.8 por ciento para hombres y mujeres, respectivamente. La prevalencia del sobrepeso fue de 37.4 por ciento para las mujeres y de 42.5 por ciento para los varones.
En el caso de la población infantil de México, de cinco a 11 años de edad, en el año 2006, el sobrepeso estuvo en 16.5 por ciento, y la obesidad en el 9.4 por ciento de los niños, y en las niñas hubo sobrepeso en 18.1 por ciento y obesidad en 8.7 por ciento. En el grupo de adolescentes de 12 a 19 años, en el mismo año 2006, en las mujeres la prevalencia de sobrepeso fue de 23.3 por ciento, y la de obesidad fue de 9.2 por ciento. En el caso de los varones, en ese mismo año, la prevalencia del sobrepeso fue de 21.2por ciento, y la obesidad, de 10 por ciento.
La diabetes en México también es un grave problema de salud. Según los datos del estudio nacional de salud y nutrición 2006, recientemente revisados, la prevalencia de la diabetes en la población adulta, de más de 20 años, fue de 14.4 por ciento, una cifra más elevada que la encontrada en los Estados Unidos.
Para México, la diabetes también es una epidemia creciente. Esta enfermedad se puede controlar con medicamentos y un estilo de vida saludable; sin embargo, entre los mexicanos en tratamiento clínico, sólo un porcentaje menor al diez por ciento mantiene niveles adecuados de glucosa en sangre. Esto explica por qué, a pesar de llevar una terapia farmacológica, un porcentaje importante de los pacientes padece algunas complicaciones microvasculares, como son pérdida de la visión, daño renal y nefropatía, así como daño cardiovascular o insuficiencia arterial, que en el futuro terminará con la amputación de uno o ambos miembros inferiores.
CINCO PASOS PARA LA SALUD
El sobrepeso y la obesidad afectan al 70 por ciento de la población adulta del país, y esto condiciona el desarrollo de diabetes. Es, por lo tanto, el objetivo primordial de las acciones sanitarias el detener el crecimiento de estas plagas gemelas, que aquejan a nuestro país, y reducir su prevalencia. La Secretaría de Salud ha promovido lo que llama los “cinco pasos para la salud”: 1) muévete, 2) toma agua, 3) come frutas y verduras, 4) mídete (la cintura) y 5) comparte todo esto con familiares y amigos.
El objetivo de estas notas es hacer conciencia en el lector sobre la gravedad que representan las plagas gemelas que afectan al mundo en este siglo XXI, plagas que podemos hacer decrecer y llegar a controlar, si echamos mano de distintos recursos, como es el conocer mejor la etiopatogenia de la diabetes y la obesidad; tener un mejor estilo de vida, una alimentación sana, actividad física adecuada, fármacos más efectivos y con escasos efectos indeseables. Estos recursos disponibles deben ser aplicados en primer lugar a nosotros mismos y luego a nuestro entorno, a través de material de difusión como éste, que pretende contribuir modestamente a dicho propósito.
Aun hay mucho por hacer. Según un grupo de expertos, las preguntas que ligan a la diabetes y a la obesidad, que podrán ser respondidas a través de continuar con la investigación básica, clínica y epidemiológica combinadas, incluyen:
1)¿Por qué no todos los pacientes con obesidad desarrollan diabetes?
2) ¿A través de qué mecanismos contribuyen la obesidad y la resistencia a la insulina a la descompensación de las células β del páncreas?
3) Si se previene la obesidad, ¿en cuánto se logrará reducir la incidencia de diabetes?
4) ¿Qué relación existe entre la duración de la diabetes y los beneficios de reducir el peso corporal a través de ajustes en el estilo de vida, con medicamentos y cirugía bariátrica, sobre la función de las células β y la glucemia?
5) ¿Qué se debe exigir para aprobar medicamentos y posibles tratamientos quirúrgicos para prevenir la diabetes en pacientes con obesidad?
