Doctor José Gerardo Velasco Castañón
Investigador / Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud / UANL
anidemsolrac@yahoo.com
EL MARCO DE NUESTRO TRABAJO
El Laboratorio de Virus Respiratorios del Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud (CIDCS), surgió como respuesta a la situación de emergencia relacionada con la pandemia de influenza de 2009. En nuestro laboratorio se ha continuado con la monitorización del virus de la influenza A H1N1 2009, por medio de la prueba de Reacción de Cadena de la Polimerasa (RT-PCR).
En esta forma, se consiguen datos que ayudan a estudiar los cambios antigénicos que presentan estos virus, lo que constituye una de las actividades contempladas por la Organización Mundial de la Salud en el Programa Global de Influenza, que busca reducir la morbilidad y mortalidad de las epidemias causadas por el virus influenza, así como contar con los programas e insumos en preparación contra epidemias o pandemias subsecuentes.
Nuestra labor incluye la vinculación con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), establecido por la Dirección General Adjunta de Epidemiología de la Secretaria de Salud, para contribuir con nuestros datos al control de las enfermedades del aparato respiratorio, y en particular de las infecciones causadas por el virus influenza, ya que se requiere el conocimiento de las cepas de este virus que más recientemente han circulado, para cotejar sus características genéticas y antigénicas con el contenido de la vacuna.
La monitorización genética de los virus influenza es también importante para la detección de cepas resistentes a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa, como son el oseltamivir y el zanamivir, de introducción reciente y que son muy eficaces para curar la infección causada por este virus.
IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD
Las enfermedades agudas del aparato respiratorio destacan como la principal causa de morbilidad, y son el primer motivo de consulta entre la población; tienen un espectro amplio de presentación clínica, que va desde la rinitis hasta la neumonía, y además pueden ser causadas por diversos agentes infecciosos, de los que el virus de la influenza es solamente un ejemplo.
La influenza es causada por un orthomyxovirus, antigénicamente variable, que cada año afecta a cientos de miles de personas1; pero, por su carácter benigno y auto-limitado, en México no se busca establecer un diagnóstico etiológico. Si se hicieran pruebas de diagnóstico, como el cultivo del virus o la detección de ácido nucleico viral, seguramente se encontrarían cada año cientos o miles de casos de neumonía grave y de muertes atribuidas a este virus1.
En los países de habla hispana, la palabra “gripe” (o gripa), se usa para denominar genéricamente al conjunto de síntomas y signos asociados con la infección del epitelio (mucosa) de la nariz, mientras que el término “influenza” es comúnmente usado en los países de habla inglesa con el mismo propósito.
Se trata de una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas son dolores musculares, escalofríos, tos, fiebre, dolor de cabeza y dolor de garganta. Para propósito de claridad, preferimos usar el término influenza, para hacer referencia a la enfermedad causada por el virus del mismo nombre y establecer una distinción con otros virus que causan una enfermedad parecida.
CaracteRísticas del virus INFLUENZA
El virus de la influenza tiene tres tipos: A, B y C. El primero de ellos se clasifica a su vez en subtipos, según la fórmula de las proteínas de la superficie, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Los virus influenza tipo A cambian su estructura con mucha frecuencia, lo que origina epidemias frecuentes. Esto se debe a que ocurren mutaciones cuando se copia el material genético durante la reproducción del virus.
También pueden aparecer variantes nuevas del virus cuando dos o más estirpes virales de animales diferentes infectan al mismo tiempo a un mismo vertebrado, ya sea ave, cerdo equino o humano. La cepa A(H1N1)2009 que circula en el mundo en estos momentos, corresponde a una de esas nuevas variantes del virus, y tiene elementos genéticos de origen porcino, aviar y humano.
En su momento, los primeros dieron lugar al nombre erróneo de “influenza porcina”, mas no se trata de una zoonosis, puesto que en la pandemia de 2009 hubo circulación sostenida del virus en la población humana, sin exposición a animales enfermos3.
Se considera que la virulencia de la cepa A(H1N1) de 2009 es baja, pues el número de enfermos que mueren (letalidad de la enfermedad) es bastante menor al uno por ciento, si bien en su momento, en abril de 2009, se produjo un temor generalizado, porque en México se registró un número excesivo de casos confirmados de enfermedad respiratoria aguda grave, y de muertes por neumonía
EPIDEMIOLOGÍA
Se distinguen tres modalidades epidemiológicas de la influenza:
- Influenza estacional, causa de epidemias anuales de enfermedad respiratoria moderada en todos los países del mundo.
- Influenza de los animales (zoonótica), que puede tener origen porcino o aviar. Ésta afecta a las aves silvestres o domésticas y tiene un fuerte impacto en la producción de huevo y carne. En años recientes, la influenza que viene de las aves había sido considerada como la fuente de la siguiente pandemia.
- La tercera variante es la influenza pandémica5, palabra derivada de las raíces griegas pan = todo y demos = pueblo; se considera que existe una pandemia cuando aparece una enfermedad infecciosa transmisible con un número de casos de proporciones epidémicas en varios continentes2.
La preparación para una pandemia de influenza no es nueva: en 1999 se publicó un documento: El Plan de Influenza Pandémica. El Papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y guías para la planeación nacional y regional. Éste se revisó y actualizó en 2005 6, y en él se definen seis fases o niveles, que reflejan la intensidad de la propagación de la enfermedad en el mundo
Cuadro 1
| Fases | Principales metas de salud pública |
| Período interpandémico | |
| Fase 1. No se han detectado nuevos subtipos de virus influenza en humanos. En los animales puede estar presente un subtipo de virus influenza que ha causado enfermedad en humanos; en tal caso, se considera bajo el riesgo de contraer infección o enfermedad humana. | Fortalecer la capacidad de respuesta para la influenza humana en los niveles global, regional, nacional, y subnacional. |
| Fase 2. No se han detectado nuevos subtipos de virus influenza en humanos; sin embargo, una cepa circulante de virus influenza animal presenta un riesgo sustancial de enfermedad humana. | Minimizar el riesgo de la transmisión a los seres humanos. Detectar y reportar rápidamente la transmisión. |
| Período de Alerta de Pandemia | |
| Fase 3*. Se registran unos pocos casos de infección humana causada por un virus de origen animal, pero no ocurre contagio entre humanos. En circunstancias extremas, ocurre contagio a un contacto cercano. | Asegurar la caracterización rápida del subtipo del nuevo virus. Detección, notificación y respuesta temprana a los casos adicionales. |
| Fase 4*. Pequeños cúmulos de casos con transmisión limitada entre seres humanos. La diseminación se halla altamente localizada (focalizada), lo que sugiere que el virus no está bien adaptado a los humanos. | Contener el nuevo virus dentro de focos delimitados o controlar la diseminación, con el fin de ganar tiempo, para implantar medidas apropiadas, incluso el desarrollo de nuevas vacunas. |
| Fase 5*. Cúmulos más grandes de casos, pero la transmisión entre los humanos aún está localizada; se considera que el virus está volviéndose progresivamente mejor adaptado a transmitirse entre humanos, pero aún no es por completo transmisible entre humanos (riesgo sustancial de pandemia). | Maximizar los esfuerzos para contener o retardar la diseminación para posiblemente evitar una pandemia y además ganar tiempo para implantar medidas de respuesta a la pandemia. |
| Periodo Pandémico | |
| Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población en general | Minimizar el impacto de la pandemia |
* La distinción entre las fases 3, 4 y 5 está basada en una evaluación del riesgo de pandemia. Pueden considerarse diversos factores y su importancia relativa de acuerdo al conocimiento científico, tales como tasa de transmisión, localización geográfica, diseminación y severidad de la enfermedad.
En la revisión de abril de 2009, la OMS estableció seis categorías en los niveles de preparación para la pandemia. Es conveniente comparar las dos fases más altas: en la fase 5 existe propagación del virus de persona a persona y brotes epidémicos comunitarios al menos en dos países de una región de la OMS; en la fase 6, además de los criterios que definen la fase 5, hay brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta; este criterio se cumplió desde el mes de mayo de 2009, pues hubo casos en países de Asia, Europa y Oceanía.
INFLUENZA ZOONÓTICA DE ORIGEN AVIAR
Desde 1997, la aparición de la cepa H5N1 de virus influenza en las aves, y su transmisión a la población humana, han sido objeto de escrutinio internacional.
La distribución geográfica del virus H5N1 no sólo se ha expandido, sino que ha aumentado el número de especies de aves reservorio, y se considera que el control de la enfermedad en granjas avícolas será una medida preventiva de eficacia cada vez menor; por tanto, deben buscarse otros medios que impidan o disminuyan la propagación del virus, sobre todo por la movilidad de las aves migratorias silvestres.5 Aunque aún es prematuro considerar alguna repercusión epidemiológica, es importante tomar en cuenta el descubrimiento reciente de casos de infección por el virus influenza en felinos y en especial el reporte de la OMS con fecha 28 de febrero de 2006, sobre la muerte en Alemania de gatos infectados por el virus H5N1.
En el período de 2003 al 11 de abril de 2011, la OMS tiene registrados 549 casos de influenza aviar A/H5N1 en 15 países, la mayoría de Asia; entre estos casos ocurrieron 320 muertes; es decir, la letalidad es de 58 por ciento, lo que resulta preocupante, y hasta abril de 2009, se consideró que era posible (y aún lo es) que este virus fuese la causa de una pandemia de gravedad extrema7.
EVOLUCIÓN DE LA PANDEMIA EN 2009-2010
La pandemia de la influenza (gripe) A H1N1 2009 ocurrió en un momento en que se consideraba que la influenza aviar representaba la mayor amenaza de pandemia. Dada esa realidad, los esfuerzos de preparación se basaban ampliamente en un escenario de enfermedades humanas graves causadas por el virus aviar de la influenza A H5N1. Sin embargo, muchos de los programas y sistemas establecidos en este contexto fueron utilizados con efectividad ante la pandemia de influenza A H1N1 2009.
El sábado 25 de abril de 2009, bajo el reglamento de las regulaciones internacionales de salud, el director general de la OMS declaró el brote de influenza A H1N1 2009 una emergencia de salud pública de preocupación internacional, y recomendó que los países intensificaran la vigilancia para detectar brotes pocos comunes de enfermedades similares a la influenza y neumonía grave. Entre las medidas adoptadas, se incluyeron distribución de lotes de medicamentos antivirales, equipos de protección personal, incluyendo dispositivos para protección respiratoria (mascarillas comunes y de respiración), batas, guantes y visores.
El 27 de abril, el director general de la OMS intensificó el nivel de alerta por una pandemia de influenza de la fase 3 a la fase 4, según la información epidemiológica que mostró casos de contagio entre humanos, y la capacidad del virus de causar brotes en las comunidades. Se dictaron medidas adicionales de prevención, como cubrirse la boca y nariz al toser o estornudar y permanecer en sus casas y no concurrir al trabajo ni a la escuela cuando se está enfermo, para ayudar a disminuir la propagación de la enfermedad; otras medidas consideradas son el distanciamiento social a nivel comunitario, como permanecer en el hogar en caso de estar enfermo, excepto para buscar atención médica; evitar grandes reuniones sociales, teletrabajo e implementar el cierre de escuelas.
ELEVACIÓN DE LA FASE DE ALERTA
El 29 de abril de 2009, la OMS elevó el alerta de pandemia de influenza de la fase 4 a la fase 5; indicó que una pandemia era inminente y solicitó que todos los países activasen inmediatamente sus planes de preparación para la pandemia y estuviesen alertas a los brotes poco comunes de enfermedades similares a la influenza y neumonía grave6. El 11 de junio de 2009, la OMS aumentó el nivel de alerta a Fase 6. En ese momento, más de 70 países habían reportado casos de infección por el virus AH1N1 2009.
La mayoría de las personas que habían contraído este virus no se enfermaron gravemente, y se recuperaron sin hospitalización. El número de países que informaban casos de H1N1 2009 casi se duplicó desde mediados de junio de 2009 hasta principios de julio de 2009. Las tasas de hospitalización más altas se produjeron en personas menores de 24 años, y el 71 por ciento de los pacientes hospitalizados tenían uno o más problemas de salud crónicos subyacentes.
Las muertes reportadas se produjeron en personas de entre 22 meses y 57 años. Asimismo, sólo el 13 por ciento de hospitalizaciones se produjo en personas de 50 años en adelante, y hubo pocos casos y ninguna muerte en personas mayores de 65 años, lo cual fue inusual, comparado con la influenza estacional. Las mujeres embarazadas y las personas obesas han sido reconocidas como un grupo de alto riesgo.
VACUNACION
La vacuna contra la nueva cepa de virus influenza se preparó inicialmente como un producto monovalente, aunque ya para la temporada 2010–2011 se preparó una fórmula trivalente, que incluye la cepa de referencia A/California/07/2009 H1N1. Estas vacunas tienen un efecto protector contra la enfermedad y sus complicaciones; el 95 por ciento de los eventos adversos por la administración de la vacuna no son graves (por ejemplo, dolor en el lugar de la inyección). El porcentaje de informes que trataron sobre eventos adversos graves no fue muy distinto al relacionado con las vacunas contra la influenza estacional.
La influenza EN MÉXICO
En marzo y principios de abril de 2009, se presentaron en nuestro país brotes de enfermedades respiratorias y un aumento en los reportes de pacientes con Enfermedad Tipo Influenza (ETI). El 12 de abril, el Directorio General de Promoción de Epidemiología (DGE) notificó a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) un brote de ETI en el Estado de Veracruz.
El 17 de abril, un caso de neumonía atípica en el Estado de Oaxaca originó la implementación de medidas mayores de vigilancia en todo México. El 23 de abril, se comunicaron a la OPS varios casos de enfermedades respiratorias graves por infecciones del virus de la influenza tipo A (H1N1) confirmadas por pruebas de laboratorio. El análisis de la secuencia reveló que los pacientes estaban infectados con la misma cepa detectada en California.
Durante el periodo del 1 de marzo al 30 de abril, se reportaron un total de mil 918 casos y 84 muertes. La mayoría de los casos reportados ocurrieron en pacientes hospitalizados, lo que refleja la concentración de los esfuerzos de vigilancia en los hospitales. Se reportaron casos en todos los 31 estados y en el Distrito Federal, de México. Las cuatro áreas con mayor cantidad de casos fueron el Distrito Federal (213 casos), Guanajuato (141), Aguascalientes (93) y Durango (77).
CIERRE DE ESCUELAS
El 24 de abril, se decretó el cierre de todas las escuelas en el Distrito Federal y el área metropolitana de la Ciudad de México. A los pasajeros que llegaban y salían a través de aeropuertos, se les informó del brote y se les aconsejó que buscaran atención médica inmediata en caso de que manifestaran síntomas de ETI.
Otras medidas incluían 1) diseminación a través de los medios de comunicación masivos de mensajes educacionales con respecto a la higiene respiratoria; 2) distribución de mascarillas y desinfectantes para manos a base de alcohol y 3) recomendaciones para evitar frecuentar multitudes, como asistencia a servicios religiosos, eventos de teatro y partidos de fútbol.
El 25 de abril se expidió un decreto nacional, que permitía el aislamiento en el hogar de cualquier persona con un caso presunto de la enfermedad, y el 27 de abril se expidió un decreto dictando el cierre de escuelas en todo el país5.
LA PANDEMIA FINALIZA
El 10 de agosto de 2010, la directora general de la OMS, doctora Margaret Chan, declaró que el mundo está ahora en periodo pospandémico, y enunció las siguientes recomendaciones para las autoridades de cada país:
- Monitoreo de eventos inusuales, tales como la aparición de conglomerados de morbilidad o mortalidad por enfermedades respiratorias graves.
- Acelerar la identificación de cambios importantes de la epidemiología o la gravedad de la influenza.
- Mantenimiento de la vigilancia sistemática, en particular de las enfermedades de tipo gripal y los casos de infecciones respiratorias agudas graves.
- Mantenimiento de la utilización de los canales de transmisión sistemática de datos, tales como FluID, FluNet, y EUROFlu, para transmitir datos obtenidos en la vigilancia sistemática de las enfermedades respiratorias.
- Notificación inmediata a la OMS, incluida, cuando proceda, la notificación en virtud del Reglamento Sanitario Internacional, si se detectan algunos de los cambios siguientes:
- Transmisión persistente de influenza A H1N1 2009 resistente a los antivirales.
- Casos humanos de infección por cualquier virus gripal que no circule actualmente entre las poblaciones humanas.
- Todo cambio notable de la gravedad o de otra característica epidemiológica o clínica del virus H1N1 2009, en particular los cambios que afecten a la distribución por edades, las manifestaciones clínicas o la proporción de casos que exijan un tratamiento intensivo, o un aumento imprevisto del número de casos.
- Monitoreo del virus A H1N1 2009 para detectar cambios genéticos, antigénicos o funcionales importantes, tales como los que determinan la sensibilidad a los fármacos antivirales.
Situacion en MARZO Y abril de 2011
El 24 de marzo de este año, México reportó un brote de influenza A en el Estado de Chihuahua. Las ciudades principalmente afectadas son Juárez y Chihuahua. Entre el 22 marzo y el 4 abril, se han identificado 142 casos acumulados de ETI e infección respiratoria aguda grave (IRAG) (24 por ciento confirmados con infección por influenza A/H1N1 2009) y siete defunciones (un caso con EPOC una mujer embarazada y cinco adultos jóvenes previamente sanos).
El Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicas (INDRE) de México comprobó que el virus es idéntico al que circula actualmente en otros lugares del mundo.
Hasta el momento, no existe evidencia de que existan mutaciones que confieran mayor virulencia o resistencia a los tratamientos antivirales. El brote actual se ha presentado en forma localizada en la región fronteriza México-Estados Unidos y no se ha asociado con sobredemanda de los servicios de salud. En el resto de México se han detectado casos de influenza A H1N1 en forma aislada, y la transmisión del virus corresponde a la forma estacional de la enfermedad8..
COMENTARIO FINAL
La OMS dictaminó que la gravedad de la pandemia de 2009 fue moderada porque:
- La mayoría de los afectados se recuperan de la infección sin necesidad de hospitalización ni de atención médica.
- La gravedad de la enfermedad por el virus A (H1N1) en los distintos países parece similar a la observada en los periodos de influenza estacional local.
- Aunque algunos centros y sistemas de atención de salud se han visto bajo presión, la mayoría de los países han sido capaces de atender a todas las personas que han buscado atención.
Los retos actuales son diversos; debemos considerar como prioridades el fortalecimiento de los sistemas de salud, para responder a un eventual aumento en la demanda de atención para casos graves; la disponibilidad de vacuna efectiva es alcanzable, porque ya se logró el cultivo en gran escala, y los expertos de la OMS en este rubro estiman una producción de cuatro mil 900 millones de dosis en un lapso de un año, y si bien este nivel de producción es bastante respetable, es necesario asegurar una distribución expedita.
El tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa (Oseltamivir y Zanamivir) es eficaz, sobre todo si se administra en los primeros días de evolución de la enfermedad, lo que requiere de un sistema de diagnóstico de alto nivel de respuesta; y, además, la cantidad de cepas de virus resistentes a estos medicamentos puede aumentar muy rápidamente.
Una parte muy importante de la pandemia A (H1N1)2009 ha sido el miedo: el número elevado de casos graves y muertes en México hace dos años inevitablemente puso en relieve la catástrofe que puede resultar si la pandemia tuviera una magnitud de cientos de millones de personas afectadas con una cepa de alta virulencia y una letalidad de 20-50 por ciento, pero no es justificable actuar impulsivamente, como ocurrió en algunos países, al restringir el tránsito de viajeros y el comercio4.
Nuestro trabajo en el CIDCS tiene varias orientaciones: a) obtener datos sobre las cepas circulantes de diversos virus de la influenza, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, para identificar oportunamente los cambios que presenta el virus influenza; b) fundamentar las recomendaciones de Salud Pública relacionadas con las infecciones del aparato respiratorio c) establecer modelos matemáticos que permitan interpretar y predecir la dinámica de las enfermedades agudas del aparato respiratorio.
BIBLIOGRAFÍA
La prevención de la Influenza. Velasco Castañon J.G.; Medina de la Garza C.E. Medicina Universitaria 2000; 2(7):148-55.
Influenza aviar: la necesidad de estar preparados (Editorial) Velazco Castañon J.G.; Medina de la Garza C.E.. Medicina Universitaria. Medicina Universitaria 2006;8(30):1-3
El affaire A H1N1: de un brote epidémico a pandemia. José Gerardo Velasco Castañón. Medicina Universitaria 2009;11(43):87-88.
México ante el mundo: la reciente pandemia de Influenza. José Gerardo Velasco Castañón. Medicina Universitaria. 2010; 12(49):248-9
Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2006_03_13/en/index.html
WORLD Health Organization. Avian influenza and human pandemic influenza Meeting. Summary Report Geneva, Switzerland 7–9 November 2005.
CDC Morbidity and Mortality Weekly Report 20 de abril de 2009 http://www.cdc.gov/mmwR/preview/mmwrhtml/mm58d0430a2ensp.htm
Organización Mundial de la Salud http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=3352&Itemid=2469&to=2246&lang=es
