Doctor Francisco Javier Rodríguez Lara
frodriguez@doctor.com
El trastorno bipolar se clasifica entre los trastornos afectivos (del estado de ánimo) y se caracteriza, a diferencia de los trastornos unipolares, por combinar episodios de depresión con episodios de exaltación afectiva y psicomotriz. A quienes lo padecen, tradicionalmente se les ha denominado «maníacos».
Existen diversas formas y subtipos de la propia enfermedad, que, como veremos, tiene una forma de presentación clínica característica y unas causas genéticas y biológicas que motivan que el tratamiento sea, fundamentalmente, farmacológico.
El trastorno bipolar de tipo 1 cursa con fases maníacas completas y fases depresivas, aunque además puede asociarse a fases hipomaníacas (manía suave, nunca acompañada de síntomas psicóticos) y a fases mixtas (en las que se mezclan los síntomas maníacos con los depresivos).
El trastorno bipolar de tipo 11 cursa con depresiones e hipomanías, pero nunca con manía o fases mixtas.
Muchas veces se confunde con el trastorno depresivo unipolar, porque los pacientes acostumbran acudir al médico solamente durante las fases depresivas (Vieta y colaboradores, 1995).
La ciclotimia es el tercer tipo de trastorno bipolar, y el más leve. Consiste en cambios frecuentes de humor, de horas, de días de duración, que hacen parecer al afectado «raro», «difícil» o «inestable», por lo que con frecuencia es etiquetado de trastorno de la personalidad. El curso de estos trastornos es crónico, con recaídas y remisiones, que obliga a un tratamiento a largo plazo. Es fundamental convencer al paciente y a sus allegados de la necesidad de dicho tratamiento para impedir las importantes secuelas psicosociales de la enfermedad.
CLÍNICA DEL TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se caracteriza por fases de silencio sintomático, con un funcionamiento en muchos casos prácticamente normal, y fases críticas caracterizadas por distintas combinaciones de síntomas de la esfera maniforme (es decir, de exaltación afectiva) y de la esfera depresiva, que a veces pueden ir entremezclados (estados mixtos).
El diagnóstico de los trastornos bipolares es clínico, y se fundamenta en la presencia, actual o pretérita, de un episodio maníaco o hipomaníaco (Vieta y colaboradores, 1993, 1995).
La hipomanía exige unos criterios diagnósticos similares, pero en menor número e intensidad. La duración mínima es de cuatro días, y no deben existir síntomas psicóticos o mixtos ni deterioro social o laboral. Los episodios mixtos exigen la existencia de un síndrome maníaco y un síndrome depresivo al mismo tiempo, exceptuando el criterio de duración de los mismos.
ASPECTO EXTERNO DEL PACIENTE
El paciente bipolar en fase maníaca aparenta un contacto fácil y jovial; pero realmente es a veces difícil mantener una relación con él, por su tendencia a la indiscreción y a invadir el terreno ajeno. Frecuentemente se viste de forma llamativa o extravagante, abusando de los colores chillones y con numerosos abalorios y amuletos. Cuando la manía es más intensa, puede mostrarse desarreglado, sucio, o incluso desnudo.
Algunos pacientes son muy proclives a vestir ropa deportiva durante las fases maníacas o hipomaníacas, aprovechando cualquier momento para realizar ejercicios físicos. En pacientes muy irritables, el paso de la afabilidad a la agresión física es muy sutil. El paciente maníaco casi siempre intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su distractibilidad y locuacidad.
En la fase depresiva, son más frecuentes los síntomas atípicos, como aumento en el sueño, apetito y reactividad del humor, que los más habituales de la depresión unípolar, por lo que el paciente puede mostrarse descuidado en su higiene y más apático que auténticamente triste. También se dan con frecuencia depresiones de tipo melancólico, por lo que el paciente puede aparecer callado o muy lento, y a veces sin conciencia de enfermedad.
ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVIDAD
En la manía hay a menudo una sensación de euforia expansiva, rodeada de cierta ironía. El paciente sonríe, hace bromas y chistes de todo, y parece dotado de un gran optimismo, que puede resultar contagioso. De hecho, algunos pacientes consiguen aumentar auténticamente su productividad durante las fases hipomaníacas, aunque lo más común es que la progresión del cuadro desemboque en una total ineficiencia.
La falta de autocrítica impide la corrección de los errores cometidos. El señalamiento de éstos por terceros, así como pequeñas frustraciones o contrariedades, puede desembocar en reacciones hostiles, pasando fácilmente de la alegría a la ira.
Algunos pacientes muestran una marcada labilidad emocional, intercambiando la euforia con el llanto; muchos de ellos presentan, en realidad, lo que actualmente se considera una forma grave de manía, que son los estados mixtos. En ellos, es frecuente la combinación de ánimo deprimido con aceleración del curso del pensamiento y ansiedad, lo que comporta un elevado riesgo suicida. En la depresión, el ánimo es triste o puede expresarse como una sensación de vacío y anestesia emocional.
ATENCIÓN Y CURSO DEL PENSAMIENTO
La manía y, en menor grado, también su forma suave, la hipomanía, se caracterizan por una exaltación general de la actividad cerebral. Por eso, uno de sus síntomas fundamentales es la aceleración del curso del pensamiento.
Esto se traduce, generalmente, en un aumento de la locuacidad y de la velocidad de verbalización, lo que a su vez condiciona la característica verborrea de estos pacientes. En la manía aguda puede haber incluso logorrea e incoherencia, lo que da lugar a cuadros de manía confusa, con desorientación temporal y espacial.
En algunos casos, la velocidad del pensamiento es tal que el paciente se muestra bloqueado o catatónico, aunque esto es poco frecuente. La aceleración del curso del pensamiento puede dar lugar a frecuentes descarrilamientos, que se expresan en forma de fuga de ideas. La atención está generalmente aumentada, pero de una forma superficial, debido a la notable distractibilidad; cualquier estímulo acaba invadiendo el discurso y desviándolo de su objetivo inicial. Las asociaciones rápidas pueden dar lugar a asonancias, rimas, juegos de palabras y chistes, muchas veces con significado oscuro para el entrevistador, pero obvio para el paciente. En la depresión, el curso está lento, y el paciente no encuentra las palabras que desea para expresarse, o lo hace con lentitud.
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
En la manía existe una elevada autoestima, que hace al paciente sentirse omnipotente y capaz de cualquier empresa, repleto de poderes y sin limitaciones. En función de la gravedad del cuadro, los proyectos del paciente pueden ir desde realizar una inversión algo arriesgada (riesgo invisible para el paciente), hasta salvar a la humanidad a través de alguna supuesta invención o acto altruista.
En la hipomanía nunca hay síntomas psicóticos; en la manía, alrededor de un 75 por ciento de los pacientes los presentan. Algunos pacientes muestran una megalomanía jovial, y aceptan cualquier propuesta de buen grado (incluso un ingreso a un hospital), pero también es frecuente un cierto tono paranoide, en el que la megalomanía conduce al paciente a considerarse un ser especial, y, por consiguiente, envidiado o perseguido por sus enemigos.
Cuando estas ideas son delirantes, el cuadro psicótico puede enmascarar hasta cierto punto las alteraciones del afecto, planteando dificultades diagnósticas. Si el delirio es congruente con el estado de ánimo; es decir, reviste carácter de grandiosidad, megalomanía o mesianismo, el diagnóstico es más claro. Cada vez hay más evidencias de que en la manía pueden aparecer todo tipo de síntomas psicóticos, incluso los más característicos de la esquizofrenia. Para algunos autores, los delirios no congruentes con el estado de ánimo son incluso más frecuentes que los congruentes (Tohen y colaboradores, 1992). En la depresión, las cogniciones son negativas y pesimistas y puede haber delirios de culpa, de inutilidad, de castigo o hipocondría (convicción de padecer una enfermedad incurable), que se asocian a un elevado riesgo de suicidio.
SENSOPERCEPCIÓN
En la manía puede haber trastornos sensoperceptivos; es decir, la presencia de alucinaciones, aunque son menos frecuentes que en otras psicosis.
Las alucinaciones auditivas pueden presentarse hasta en un tercio de los casos (Vieta y colaboradores, 1994), y guardan, generalmente, cierta relación con el delirio y el estado de ánimo. También pueden darse en la fase depresiva o en las fases mixtas, pero no en las hipomaníacas.
PSICOMOTRICIDAD Y CONDUCTA
En la manía existe una hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitación psicomotriz, en que la actividad se convierte en improductiva.
El paciente parece no poder detenerse: viene y va, gesticula, canta, vocifera, ríe, baila, involucra a los demás y realiza constantes llamadas de atención, adoptando en ocasiones actitudes histriónicas. Sin embargo, muchas veces el paciente puede controlar estos síntomas durante un rato, mostrándose aparentemente tranquilo (por ejemplo, en un servicio de urgencias).
Además, las fluctuaciones en la intensidad de la manía pueden hacer que, en cortos espacios de tiempo, el paciente aparente una conducta completamente normal. Cuando está deprimido, el bipolar se muestra generalmente inhibido, apático. El comportamiento social en las fases maníacas e hipomaníacas es bastante característico: existe un aumento de la sociabilidad, y se embarca en citas, compromisos y fiestas a las que invita a todo mundo, incluso a desconocidos.
Esta falta de rigor en el trato social también se traduce en indiscreciones y actitudes osadas. Puede aumentar el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, enmascarando el diagnóstico. El paciente acompaña la sociabilidad de una exagerada generosidad, y malgasta el dinero en costosos regalos e invierte en negocios ruinosos, en los que involucra a familiares y conocidos, lo que le genera notables dificultades cuando se recupera del episodio. El deseo y la actividad sexual están, generalmente, también aumentados, lo que da lugar a actitudes o indumentarias provocativas, promiscuidad y, en algunos casos, modificaciones del objeto sexual.
En las fases depresivas el deseo sexual está típicamente inhibido (si estuviera aumentado, hay que sospechar un estado mixto) y el retraimiento social es muy frecuente.
FUNCIONES PSICOFISIOLÓGICAS
Tanto el paciente maníaco como el deprimido presentan casi invariablemente insomnio, que a menudo es uno de los síntomas precoces de des compensación. Dicho insomnio puede ser de primera o segunda fase, o de ambas, y en la manía no va acompañado de sensación de fatiga, por lo que muchos pacientes lo niegan. De hecho, cabría hablar más propiamente de una disminución de la necesidad de dormir. El hambre y la sed pueden estar incrementadas, pero con frecuencia estos pacientes adelgazan, debido a su hiperactividad. En cambio, muchos pacientes ganan peso en la fase depresiva, aunque algunos pueden perderlo.
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Lo más común en la manía es que el paciente rechace estar enfermo, e incluso asevere encontrarse mejor que nunca. La conciencia de enfermedad puede adquirirse, sin embargo, a través de una adecuada psicoeducación del paciente cuando se encuentra en remisión sintomatológica, informándole del carácter recurrente de su enfermedad y enseñándole a reconocer precoz mente los síntomas iniciales de manía, cuando todavía hay cierta conservación de la autocrítica (Colom y colaboradores, 1998), Vieta y colaboradores (1996).
CONCLUSIONES
Como se puede observar, el diagnostico de la enfermedad bipolar es difícil, sobre todo en las etapas incipientes de la enfermedad, diagnosticándose la mayoría de las veces como una entidad depresiva unipolar, un trastorno de la personalidad, una psicosis o un trastorno relacionado con el uso de drogas o alcohol, lo que hace necesario un adecuado y detallado análisis del cuadro presentado, revisando los antecedentes familiares, con un estudio minucioso de los síntomas a través del tiempo, hecho por un profesional de la salud mental calificado. Es importante señalar que aunque el tratamiento de esta enfermedad es básicamente farmacológico, al ser crónico y prácticamente para el resto de la vida, el grado de abandono es muy alto. Por lo mismo, para aumentar el porcentaje de pacientes en remisión y lograr un adecuado apego a tratamiento, es necesaria una adecuada psicoeducación, tanto del paciente como de su familia, así como un tratamiento psicoterapéutico en ambos niveles para lograr una adecuada conciencia de enfermedad, que permita al paciente y su familia estar alerta de aquellos síntomas prodrómicos y poder prevenir brotes de la enfermedad más intensos.
REFERENCIAS
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Vieta, E., Colom, F., Martínez, A., Jorquera, A., Gastó, e.(1996). Utilidad de la psícoeducaciótl etl el abordaje de los trastomos bipolares. Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna (núm. 23, págs. 82-93).
