Endometriosis, endometrioma y reproducción asistida

Doctor Ángel Guerra de la Garza Evia

Hospital San José Tecnológico de Monterrey

drguerraadmin@gmail.com

aguerrag@prodigy.net.mx

En el largo, laborioso, sacrificado y con mucha frecuencia intensamente doloroso camino que tienen que recorrer las parejas en su lucha contra la falla reproductiva, la reproducción asistida -metodología tecnológica que llegó para quedarse-, se vuelve con creciente frecuencia la forma de afrontar este reto y vencer la imposibilidad de procrear y ser padres.

Más allá de dilemas éticos o morales, un número cada vez mayor de personas en el mundo han nacido a través del uso de esta tecnología. Ya en 2006, los datos presentados en la “Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología” (ESHRE por sus siglas en inglés) estimaba que, desde el año 2004, había al menos 200 mil nacimientos al año producto de la reproducción asistida, y en esas fechas se mostraba que más de tres millones de bebés habían sido procreados y nacido usando fertilización in-vitro, después del primer nacimiento del mundo por estas técnicas, en 1978.

Hay que definir la “fecundidad” como la probabilidad que tiene una mujer de alcanzar un hijo nacido vivo en cualquier mes dado. En parejas sin problemas reproductivos, el rango de fecundidad es de 0.15 a 0.20 por mes, y disminuye con la edad. En mujeres con endometriosis e infertilidad, que no han recibido tratamiento alguno, la tasa de fecundidad mensual es del 0.02 al 0.10, y se estima que del 30 al 50 por ciento de las mujeres con endometriosis tienen problemas de falla reproductiva.

Habiendo sido la fertilización in-vitro creada en sus inicios como una manera de resolver la falla reproductiva en la obstrucción bilateral de las trompas de Falopio, rápidamente encontró lugar y demostró su efectividad en muchas otras causas y explicaciones de la infertilidad en la parejas. De entre todas la diversas razones por las que las parejas pueden verse confrontadas con el fracaso en su intención de procrear, destaca la endometriosis.

¿QUÉ ES LA ENDOMETRIOSIS?

La endometriosis es un padecimiento enigmático y complejo, de difícil control, y aun controversial desde su propia génesis, con frecuencia llamado “el cáncer benigno”, por su habilidad de infiltrar, extenderse, invadir y recurrir, a veces aun después de los más radicales tratamientos médicos y quirúrgicos. Es causa de intenso dolor, físico y emocional; el primero en la forma de dismenorrea (dolor con la menstruación), dispareunia (dolor con la actividad sexual), dolor pélvico crónico, disuria (dolor al orinar), disquesia (dolor al defecar), dolor crónico de los miembros inferiores y/o de la espalda lumbar, mastodinia (dolor crónico de las glándulas mamarias) y, por supuesto, dolor en el examen físico, al buscar ayuda médica; el segundo, en la forma de la incapacidad reproductiva, la frustración de la meta no cumplida, la incertidumbre de no poder saber si algún día será madre, a pesar de tanto esfuerzo y sacrificio; la rebeldía de no lograr algo que todo ser humano da por un hecho: su reproducción, y, desde luego, el dolor de confrontarse con mucha frecuencia a múltiples cirugías, muchas de ellas mutilantes, que incluyen la pérdida de grandes segmentos orgánicos, como las trompas uterinas, los ovarios e inclusive el útero o el intestino.

La endometriosis se encuentra frecuentemente asociada a la falla reproductiva; se reporta entre un 10–22 por ciento en mujeres fértiles y hasta en un 30–70 por ciento en mujeres con infertilidad. De éstas, aproximadamente el 30–40 por ciento albergan un endometrioma ovárico. Múltiples reportes en la literatura sugieren que los endometriomas ováricos pueden afectar la respuesta ovárica a la estimulación, la tasa de recuperación de óvulos y la de implantación.

LA QUISTECTOMÍA

Uno de los tratamientos bien descritos para el endometrioma ovárico es la “quistectomía” o resección de la pseudocápsula del mismo, lo cual ha probado su alta eficiencia para el manejo de la dismenorrea y la dispareunia. Sin embargo, el manejo óptimo para los endometriomas, en el caso de la mujer con infertilidad, permanece poco claro. Existe evidencia muy consistente que demuestra que la “reserva ovárica” se ve afectada por la resección quirúrgica de los endometriomas.

La tasa de ovulación espontánea es menor en los ovarios operados; los niveles séricos de la hormona anti-mulleriana disminuyen después de la cirugía, lo que indica una reducción en la reserva folicular del ovario, y la respuesta a la hiperestimulación es también menor. Por otro lado, estudios hechos por Jacques Donnez, en Bélgica, demuestran que la cirugía del endometrioma a través de la vaporización láser de su pared interna, en vez de su resección, no es un obstáculo para las tasas de resultados de la fertilización in-vitro (1, 2, 3, 4).

Algunos autores han contradicho el concepto de la influencia negativa de la cirugía ovarica por endometriosisencia negativa de la cirugñiaer a ambas cosas, el desarrollo de la endometriosis e impedir los mecanismosárica por endometriosis en la fertilidad y en el desempeño de la reproducción asistida. Tsoumpou menciona que, en el momento actual, entre el 10 y el 25 por ciento de todas las pacientes que recurren a la fertilización in-vitro tienen el diagnóstico de endometriosis, y entre el 17 y 44 por ciento de ellas tienen también endometriomas ováricos.

Además, la fertilización in vitro se ha convertido en el apoyo principal para el tratamiento de los estados de subfertilidad relacionados con la endometriosis. En su meta-análisis concluye que, de forma colectiva, los datos disponibles en la literatura muestran que el manejo quirúrgico de los endometriomas no tiene un efecto significativo en las tasas de embarazo por fertilización in-vitro, ni en las tasas de respuesta ovárica a la estimulación, al compararlos con el grupo que no recibió tratamiento (5).

 

MECANISMOS BIOLÓGICOS

Han sido descritos múltiples mecanismos biológicos a través de los cuales la endometriosis pudiera ligarse con la falla reproductiva (3, 7):

• Distorsión de la Anatomía Pélvica. Desplazamientos anatómicos, alteración de la relación trompa-ovario, elongación no funcional de los órganos o procesos adherenciales mayores pueden explicar la falla reproductiva a través de impedir la liberación del óvulo por el ovario o inhibir su captura y/o su transporte por el oviducto hasta el útero.
• Alteración de la Función Peritoneal. Ha sido demostrado un mayor volumen promedio de líquido peritoneal en mujeres con endometriosis. En este líquido peritoneal se encuentran incrementados los siguientes factores: la concentración de macrófagos activados, la concentración de prostaglandinas, interleucina-1, factor de necrosis tumoral y proteasas. Se propone la presencia de un factor inhibidor de la captura ovular que previene la interacción fimbria-cumulus oophorus.
• Alteración de la Función Hormonal y mediada por células. Niveles elevados de linfocitos, IgA e IgG se encuentran en el endometrio de mujeres con endometriosis; se piensa que podrían alterar la receptividad endometrial y la implantación embrionaria. Incluso se han reportado incrementos en algunas personas con endometriosis autoanticuerpos contra algunos antígenos endometriales.
• Anormalidades Endócrinas y Ovulatorias. No hay ningún tipo de evidencia que soporte las hipótesis que sugieren que pueden ocurrir alteraciones, como el síndrome de folículo luteinizado no roto, deficiencias de la fase lútea, crecimiento folicular anormal y la ocurrencia de picos de LH prematuros o múltiples.
• Impedimentos para la Implantación. Evidencias crecientes sugieren la participación de desórdenes de la función endometrial como contribuyentes a la disminución de la fecundidad en mujeres con endometriosis. Las integrinas alfa y beta, como moléculas de adhesión celular, se expresan disminuidas en la ventana de implantación de algunas mujeres con endometriosis. Recientemente se han documentado niveles muy bajos de una enzima involucrada en la síntesis de un ligando endometrial que recubre el trofoblasto en la superficie del blastocisto. Todo esto pudiera sugerir la hipótesis de que los desórdenes funcionales en el endometrio pueden predisponer a ambas cosas: el desarrollo de la endometriosis e impedir los mecanismos de implantación en las mujeres afectadas.

 

INFORMACIÓN CONTRADICTORIA

Para incrementar la información controversial y contradictoria entre unos estudios y otros, inclusive entre diversos meta-análisis, De Hondt y su grupo (7) reportan los datos conjuntos de 22 estudios no aleatorizados, acerca de las tasas de éxito de la fertilización in-vitro en pacientes con endometriosis, contra un grupo control de pacientes sin endometriosis y con esterilidad tubaria.

Al ajustar las variables productoras de confusión, encontraron una asociación significativamente negativa entre la endometriosis y los resultados del in-vitro. No sólo las tasas de embarazo, sino también las tasas de fertilización, de implantación, las concentraciones pico de estradiol y el número de óvulos recuperados fueron significativamente menores en las mujeres con endometriosis etapa III y IV, cuando se compararon con las mujeres con endometriosis etapas I y II. En general, los autores de este meta-análisis concluyeron que había una reducción del 54 por ciento en la tasa de embarazo después de in-vitro en pacientes con endometriosis y que los éxitos eran todavía más pobres cuando la etapa de la endometriosis era más alta.

En conclusión, la evidencia que sugiere la superioridad o no del manejo quirúrgico del endometrioma antes de la fertilización in-vitro en la mujer subfértil permanece insuficiente; por tanto, resulta muy controversial sugerir una estrategia o la otra. Existe urgente necesidad de estudios, de preferencia multicéntricos, grandes y bien diseñados, que comparen los efectos de la remoción quirúrgica en contra del manejo expectante del endometrioma para medir el desempeño ovárico y las tasas de embarazo en las mujeres que se están sometiendo a fertilización in-vitro. Mientras no existan tales estudios y ese tipo de información esté disponible, habrá que manejar cada caso de manera altamente individualizada a las condiciones y particularidades de cada persona o pareja.

PREGUNTAS OBLIGADAS

Preguntas como: ¿Incrementa la tasa de éxito para la fertilización in-vitro haber manejado quirúrgicamente las lesiones peritoneales y sus adherencias asociadas previamente? ¿Cuáles regímenes de hiperestimulación ovárica tienen el menor riesgo de provocar la recurrencia de la endometriosis o empeorar la enfermedad? ¿Aumenta la tasa de éxito del in-vitro manejar previamente con cirugía los quistes endometriósicos en el ovario?

Estas preguntas son verdaderamente urgentes de contestar, a fin de poder normar guías y lineamientos de manejo uniformes, y poder ofrecer a las personas uniformidad de criterios y manejos reproductivos altamente eficientes, que permitan incrementar al máximo la esperanza de la procreación y lograr que, en el orden lógico de las cosas, la vida premie al esfuerzo con el éxito, la inmensa mayoría de las veces.