Psicosis y Esquizofrenia

Javier Lugoleos Cano Stefan Fernández Zambrano

La psicosis es un síntoma como la fiebre. No es un diagnóstico, pero sí está presente. Nuestro primer paso para su evaluación es determinar su causa, para lo que debemos hacer un ejercicio serio para lo que llamamos diagnóstico diferencial. Esta psicopatología, sigue siendo una de las más complejas médicamente para el clínico. Cualquiera puede saber que el sujeto está mal y psicótico. Pero, determinar el diagnóstico y más aún el tratamiento más adecuado no es sencillo, por las mismas características del paciente y la enfermedad. Otro reto después de lograr instituir el diagnóstico y sacar al paciente de la fase aguda, es lograr que el enfermo siga el tratamiento y se rehabilite. Espero que este artículo, que explica lo que implica la enfermedad, pueda llevarlo por sí mismo a comprenderlo.

PÉRDIDA DE CONTACTO CON LA REALIDAD

La psicosis se distingue porque la persona sufre una pérdida del contacto con la realidad, y se presentan alucina-ciones, delirios, pensamiento desorganizado, conducta bizarra o catatonia (permanecer por largo tiempo en una sola posición sin moverse ni interactuar con el medio). Este trastorno afecta del tres al cinco por ciento de la población general. La psicosis en sí misma es vista como un síndrome médico, y su evaluación inicial es frecuentemente hecha por el médico de atención primaria (que puede ser médico general, médico familiar o de cualquier especialidad).

El proceso de diagnóstico sigue típicamente cinco pasos:

1. Reconocimiento del síndrome,

2. Observar la condición médica general,

3. Descartar si los síntomas son el resultado de otro trastorno psiquiátrico,

4. Si los síntomas resultan de un trastorno de ansiedad primaria y bajo el diagnóstico específico, reconocer los factores psicológicos y físicos que acuden como precipitantes del trastorno y

5. Seleccionar y aplicar el trata-miento.

Para ello, el médico requerirá de hacer una historia clínica completa del paciente, con exploración del estado mental, evaluación médica y pruebas neuropsicológicas. La historia debe tomarse en forma directa del paciente e indirecta de la familia y observadores más allegados (compañeros de escuela o trabajo, amigos, por ejemplo). Se debe tomar nota del inicio, duración y curso de los síntomas, los cambios en la conducta, interacciones sociales, dificultades con tareas diarias, conductas no características, enfermedades médicas crónicas y agudas, exposición a tóxicos o agentes infecciosos. También es importante tomar nota detallada de la historia de abuso de sustancias, si la hay; la historia de enfermedades en la familia, predisposición a trastornos psiquiátricos o abuso de drogas, e interés en su apariencia: pobre arreglo o higiene, desaliño, vestimenta o arreglo bizarro o inapropiado, los hábitos inhabituales, movimientos inadecuados, manerismos o movimientos o posturas estereotipadas. Es importante tomar nota de su lenguaje: observar si hay pobreza del lenguaje, del contenido o qué y cómo habla, la pérdida de asociaciones, salirse por la tangente, o si hay fuga o pérdida de ideas mientras habla. No es raro encontrar el habla o discurso alterado, con neo-logismos (palabras inventadas), o con bloqueos.

SENTIMIENTOS INTERNOS DEL PACIENTE

Es necesario documentar si hay cambios de humor, el estado de sentimientos internos del paciente, desde muy depresivo, eutímico (sin alteraciones de humor), excitado o exaltado y con o sin enojo, irritabilidad, y ansiedad. Las preguntas son simples: ¿Cómo se ha sentido? ¿Se ha sentido especialmente triste o feliz? ¿Se ha sentido triste? ¿Ha llorado recientemente? ¿Ha sentido que vivir está de más? Afecto, la combinación de expresión facial, tono de la voz, contacto ocular, gestos de expresión y posturas que refleja y sentimientos que comunica pueden ser inapropiados, constreñidos o lábiles. En el afecto cuestionamos si hay elevación: ¿Se ha sentido con una energía inusual?; o si su conducta y sentido de seguridad se ha visto frágil o vulnerable y por lo tanto con desconfía de otros: ¿se ha sentido o visto suspicaz?

Los síntomas pueden incluir lo siguiente:

Alucinaciones (auditivas, olfatorias, táctiles, visuales) Delirios (místicos, de grandeza, de desconfianza o pa-ranoides, somáticos (sobre el propio cuerpo), etcétera. Ideas de referencia (creer que los demás se burlan o piensan mal de él, entre otros) Ideación suicida (considerar un plan con el deseo de muerte o de dañarse a sí, mismo) Ideación homicida (considerar un plan o deseo de hacer daño a terceras personas) Sensorio. Atención y concentración, orientación, memoria, rigidez del pensamiento, abstracción Al descartar problemas médicos, se debe considerar entre otras las siguientes patologías:

Enfermedades infecciosas: Encefalitis vírica (herpes, VIH) Meningitis Absceso cerebral Malaria Sífilis Tripanosomiasis Encefalitis hepática Mononucleosis infecciosa

Enfermedades endócrinas: Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Síndrome de Cushing Enfermedad de Addison Hipoglucemia.

Déficits nutricionales: Deficiencia de tiamina (psicosis de Korsakoff, beriberi), deficiencia de niacina (pelagra), Vitamina B12 (pelagra)

Neoplasias: Tumores del SNC Síndrome Paraneoplásico

Exposición a metales pesados: Mercurio Talio Arsénico Manganeso

Trastornos neurológicos: Demencia multi-infarto Enfermedad de Alzheimer Narcolepsia Neurosífilis Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Dick Complejo de convulsiones parciales Esclerosis múltiple Hidrocefalia Cerebritis por lupus

Medicamentos: Analgésicos Antiarrítmicos Antibióticos Anticolinérgicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Antihistamínicos Antiinflamatorios Antipalúdicos Antineoplásicos Antiparasitarios Antiparkinsonianos Antituberculosos Antivirales Beta-bloqueantes adrenérgicos Broncodilatadores Relajantes musculares Corticoesteroides

Causas de psicosis con amenaza potencial hacia la vida: Hipoglucemia Meningitis o encefalitis Hipoxia cerebral Encefalopatía hipertensiva Encefalopatía de Wernicke Hemorragia intracraneal Intoxicación o abstinencia a drogas.

Hay pruebas esenciales que se deben pedir antes de tratar al paciente. Los exámenes médicos: examen físico, niveles de electrolitos séricos (calcio, fósforo y magnesio), pruebas de funcionamiento hepático y renal, perfil toxicológico, biometría hemática (BH) completa, pruebas de función tiroidea, niveles séricos de vitamina B12 y fola-tos. A éste es deseable agregar el perfil psicológico y la exploración del estado mental. También se pudieran considerar en forma opcional: pruebas médicas de gabinete, como la Tomografía Cerebral (TC) o la Resonancia Magnética Nuclear (IRM) del cerebro; los anticuerpos VIH, electroencefalograma, examen de líquido cefalorraquídeo (LCR), proteínas, glucosa, conteo celular; VDRL, rango de sedimentación eritrocitario, anticuerpos antinucleares, screen de metales pesados, test de tuberculina, porfirina en orina de 24 horas y polisomnografía.

PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Las pruebas psicológicas más requeridas son las pruebas neuropsicológicas, pruebas proyectivas, e inventarios de personalidad y síntomas. Todos ellos documentan el perfil de entrada de un paciente a tratamiento, registro que nos es indispensable para una buena práctica clínica y que favorece el mejor seguimiento y calidad de la atención.

Los trastornos psiquiátricos que pueden cursar con psicosis son:

Esquizofrenia

Trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar (con episodios importantes de manía)

Trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo (con episodios importantes de depresión)

Esquizofreniforme (menos de 6 meses de duración) Psicosis crónica “menos grave o rara”

Trastorno delirante

Trastorno psicótico compartido

Psicosis episódica

Depresión con síntomas psicóticos

Trastorno bipolar (manía o depresión)

Trastorno psicótico breve

Trastornos de personalidad: borderline, paranoide, esquizoide, esquizotípico (con horas de duración).

Trastornos facticios

Malingering

Otros

 

ESQUIZOFRENIA

Existen discrepancias en la prevalencia, la que varía desde 0.2 al 2.0 por ciento. Se estima actualmente entre el 0.5 y el por ciento. La edad media de inicio para el primer episodio psicótico es a mitad de la tercera década d la vida en los varones y al final de esa década en las mujeres. El inicio puede ser brusco o insidioso. La mayoría muestra algún tipo de fase prodrómica. La remisión completa no es habitual en este trastorno. Las mujeres son más propensas a presentar un inicio tardío, síntomas afectivos más acusados y un mejor pronóstico pero la prevalencia es igual para ambos sexos. Tipo paranoide: está caracterizado predominantemente por ideas delirantes y alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Suelen ser sujetos de inteligencia normal a brillante, y algunos de inteligencia superior. En el tipo des-organizado se encuentra que predominan: lenguaje des-organizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada o inapropiada y no se cumplen los criterios para el tipo catatónico.

TIPOS CATATÓNICO E INDIFERENCIADO

El Tipo Catatónico, bastante raro en nuestros días, tiene un cuadro que está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor; actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos); negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido ) o mutismo; peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereopitados, manierismos marcados o muecas llamativas; además se encuentra ecolalia o ecopraxia (repetir como eco las palabras finales que escucha). El tipo Indiferenciado es una forma de esquizofrenia en que están presentes los síntomas, pero no suficientes para cumplir los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico. Mucho más se podría hablar sobre este trastorno que ocupa a prestigiados equipos de investigadores en los centros más importantes del mundo en busca de aclarar lo que la causa y como curarla. Hay equipos que estudian teorías genéticas (por su reconocida predisposición familiar y genes ya documentados en los sujetos que las sufren); virales, por los hallazgos que sugieren que pudiera haber virus de incubación larga que afectaron in útero a los que la sufren y por su tendencia estacional de apertura; bioquímicas, por el desbalance en los neurotrasmisores y neuromoduladores de la bioquímica cerebral (dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina y GABA, hormona-les y péptidos específicos, entre otros); ambientales, por haber sufrido de temprana falta de estructura en el ambiente, estresores y generadores de sobre o infla estimulación de áreas claves de las estructuras cerebrales. Los psiquiatras estamos en una continua búsqueda de mejores oportunidades de tratamiento y siguiendo los avances médicos al respecto, pues hasta ahora, seguimos convencidos que su complejidad diagnóstica y terapéutica, tiene que ver con que esta enfermedad no es una sola, sino que tiene tal cantidad de factores y variantes que los profesionales aún estamos por conocer.