Doctor en Medicina
Lauro Salvador Gómez Guerra
Profesor Titular y Jefe del Servicio de Urología y Andrología Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González”
lauro.gomez@urologiahu.org.mx
INTRODUCCIÓN
La infertilidad masculina es una patología frecuente en la práctica diaria del urólogo. Un buen conocimiento de su etiología, diagnóstico y tratamiento, es necesario para una adecuada atención especializada. Se define infertilidad como la incapacidad de una pareja sexualmente activa, que no usa métodos de contracepción, para tener una gestación en un año.
Aproximadamente, del 15 al 20 por ciento de las parejas son infértiles. En cerca del 30 por ciento de estos casos, la infertilidad es atribuible únicamente a causas masculinas, y en un 30 ó 40 por ciento se considera factor contribuyente.
La infertilidad masculina se considera actualmente una enfermedad compleja, en el sentido de que puede ser debida a diversas causas o factores de riesgo, que a menudo actúan conjuntamente. Algunas de ellas son identificables y reversibles, como la obstrucción de los ductos eyaculadores o el hipogonadismo hipogonadotrófico. Otras alteraciones son identificables pero no reversibles, como la atrofia testicular bilateral secundaria a orquitis urliana. Cuando la identificación de la etiología de un seminograma alterado no es posible, se califica de infertilidad idiopática. De forma infrecuente, pacientes con análisis seminales normales tienen espermatozoides con capacidad insuficiente para fertilizar.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
El propósito de la evaluación del hombre es la identificación de alteraciones causantes de infertilidad. El tratamiento de las alteraciones reversibles puede mejorar la fertilidad del hombre y, por ende, incrementar la posibilidad de concepción natural. Por el contrario, la identificación de causas irreversibles y sin posibilidad de tratamiento evita a la pareja la incomodidad de intentar terapias ineficaces.
La detección de determinadas causas genéticas de la infertilidad masculina permite a las parejas ser informadas acerca de la posibilidad de transmisión de anormalidades genéticas que pueden afectar la salud del producto de la concepción. Por tanto, una evaluación apropiada del hombre permite a la pareja una mejor comprensión de la causa de la infertilidad y, además, la posibilidad de tener consejo genético en caso de ser requerido.
Ocasionalmente, la infertilidad masculina puede ser manifestación de enfermedades con potencial letal, como neoplasias testiculares o tumores hipofisiarios. Por estos motivos, el estudio andrológico completo es aconsejable en todos los casos de infertilidad conyugal, y se considera obligado siempre que se observen alteraciones seminales.
EVALUACIÓN INICIAL
Una pareja que intente concebir ha de ser evaluada si al finalizar un año de actividad sexual normal, con frecuencia adecuada y sin medidas de contracepción, no logra tener un embarazo.
CUADRO CLÍNICO
Es raro observar una sintomatología definida en varones que consultan por esterilidad, ya que si ésta aparece, se debe a alteraciones hormonales que habitualmente llevan a la consulta por otros motivos. Normalmente, el varón consulta por infertilidad, estando asintomático.
HISTORIA CLÍNICA
La historia médica se realiza para identificar factores de riesgo y patrones de comportamiento que pueden tener impacto significativo en la infertilidad masculina.
La historia reproductiva propia incluye: historia generativa propia (incidencias en el embarazo y parto, edad de la madre al nacer el paciente), duración de la infertilidad con la pareja actual y fertilidad previa, enfermedades de la infancia e historia de desarrollo somático y puberal, enfermedades sistémicas, como diabetes, males respiratorios; antecedentes quirúrgicos; historia sexual y genitourinaria, incluso enfermedades de transmisión sexual, exposición a gonadotoxinas, incluso altas temperaturas; antecedentes de patología testicular (maldescenso, inflamación, traumatismos), así como frecuencia coital y posibles disfunciones sexuales.
La historia familiar ha de incluir el número de hermanos, antecedentes de enfermedades de padres y hermanos, especialmente subfertilidad, infertilidad y anomalías hereditarias, y la consanguinidad de los padres.
En caso de infertilidad secundaria, ha de registrarse el tiempo requerido para lograr cada una de las gestaciones previas. Si hay abortos previos, ha de evaluarse la semana gestacional en que ocurrieron, y si existe diagnóstico etiológico de los mismos. Ha de registrarse el consumo previo y actual de medicamentos y de sustancias tóxicas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Además de la exploración física general, la evaluación en el varón infértil ha de enfocarse principalmente en:
■ Examen del pene, identificando la ubicación adecuada del meato uretral.
■ Palpación del contenido escrotal, para evaluar el volumen y consistencia de los testículos.
■ Presencia, consistencia y características de los epidídimos y de los conductos deferentes.
■ Identificación de dilatación de las venas del plexo pampiniforme en bipedestación y mediante la maniobra de Valsalva.
■ Caracteres sexuales secundarios, distribución de la grasa corporal, vello facial y corporal, y datos antropométricos (peso, talla, braza).
■ Evaluar la presencia de ginecomastia.
■ Tacto rectal, describiendo las características de la próstata y la presencia de vesículas seminales palpables.
ESPERMOGRAMA
La piedra angular de la evaluación de laboratorio es el análisis del semen. Aunque los resultados del análisis de semen no permiten determinar con certeza si un individuo es fértil o no, puede darnos información sobre problemas en los órganos genitales del varón, y ayuda a definir la severidad del factor masculino.
El análisis seminal se realiza con base en los protocolos detallados, publicados por la Organización Mundial de la Salud. El análisis de un eyaculado, obtenido mediante masturbación tras abstinencia sexual de tres a cuatro días, empieza en el laboratorio 30 minutos después de la eyaculación, y, en todo caso, no más tarde de una hora. Una hoja de solicitud apropiada, con detalles clínicos relevantes, deberá acompañar al espécimen. Antes de producir una muestra de semen, el paciente ha de recibir información verbal y escrita acerca del propósito de la investigación y otros hechos importantes.
El análisis básico del semen en fresco evalúa de forma descriptiva las cualidades físicas (volumen, pH, aspecto, color, licuefacción, viscosidad); la concentración espermática y número total de espermatozoides, así como la movilidad y vitalidad de los gametos. Además, también se realiza la estimación de la aglutinación/agregación, y la evaluación de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen. La determinación de anticuerpos antiespermáticos se incluye también en el análisis básico de semen. El recuento diferencial de la morfología espermática se realiza en extensiones fijas y teñidas.
ANÁLISIS BÁSICO DEL SEMEN
Cualidades físicas (volumen, pH, aspecto, color, licuefacción, viscosidad)
Concentración espermática
Movilidad y vitalidad de los gametos Aglutinación/agregación
Evaluación de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen
Determinación de anticuerpos antiespermáticos
Morfología espermática
EVALUACIÓN ENDÓCRINA
Los niveles de hormonas, en particular de FSH, han de analizarse si existe oligozoospermia (<10 millones/mL) o azoospermia. Además, se evaluará la LH y la testosterona, si hay disfunción sexual asociada, volumen testicular bajo, signos de hipoandrogenización u otras endocrinopatías. El hipogonadismo secundario es una condición infrecuente, pero su identificación es importante, porque puede ser tratado médicamente.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudio bacteriológico del semen, para confirmar la existencia de infección en pacientes con clínica sugestiva de infección urinaria o prostatitis. En un primer grupo se reúnen las exploraciones encaminadas al hallazgo de alteraciones en el líquido seminal. La primera de ellas es la detección de un número excesivo de leucocitos en el semen, que se denomina leucocitospermia.
Cifras por encima de 1 x 106 leucocitos por milílitro se asocian con alteraciones en la movilidad y funcionalidad de los espermatozoides, y obligan a la realización de un cultivo seminal. Asociado con la leucocitospermia o leucospermia, puede encontrarse un aumento de estrés oxidativo seminal, que sobrepasa los mecanismos antioxidativos de los espermatozoides, pudiendo deteriorar su capacidad funcional. Se trata, por tanto, de determinar formas de oxígeno reactivo (ROS), detectadas en hasta un 40 por ciento de pacientes estériles.
Dentro del estudio del líquido seminal, merece la pena reseñar la detección de anticuerpos antiespermatozoides (ASA). Actualmente es un tema debatido, ya que no todos los pacientes con ASA son estériles. Su detección pasa por análisis de aglutinación, que detecta la formación de rosetas o necrospermia, que indican disminución de la vitalidad espermatozoidea.
En un segundo grupo de pruebas específicas del semen, se encuentran las referentes a la funcionalidad o morfología de los espermatozoides. Los criterios de morfología estricta (ME), definidos por Kruger, fueron asumidos en 1999 para definir la teratozoospermia como la existencia de más de un 15 por ciento de formas anormales. Estos criterios fueron: cabeza lisa y ovalada de tres a cinco micras de largo y de dos a tres micras de ancho; un acrosoma bien delimitado, que abarque del 40 al 70 por ciento de la cabeza; ausencia de defectos en el cuello, en la porción media y en la cola, y ausencia en el citoplasma de gotitas mayores del tamaño de la cabeza. Sin embargo, no todos los espermatozoides morfológicamente normales lo son genéticamente, por lo que la ME actualmente sólo es considerada como un buen índice predictor de un buen resultado para la fecundación in vitro (FIV). En muchos laboratorios no se aplican los criterios estrictos de Kruger, y mantienen los clásicos, que definían como teratozoospermia la presencia de más de un 60-70 por ciento de espermatozoides con morfología anómala.
Existen igualmente una serie de pruebas para determinar aspectos muy específicos de la funcionalidad de los espermatozoides, que no se realizan de rutina. En primer lugar, está descrita la prueba de la hinchazón hiperosmótica, encaminada a determinar la viabilidad de los espermatozoides, muy similar al análisis por tinción de viabilidad de los espermatozoides. Con esta prueba, se definen los criterios de vitalidad y, en ausencia de ésta, se puede definir la necrozoospermia.
Para terminar con las pruebas seminológicas, es necesario recordar que existen unos criterios según la OMS, para definir la normozoospermia, que están en línea con los aquí expuestos, aunque últimamente se tiende a bajar las cifras exigibles de concentración, y hay autores que hablan de fijar el límite normal en 10 millones de espermatozoides por cc.
Por último, se debe reseñar el valor de las determinaciones bioquímicas en el seminograma, marcadores útiles de función y permeabilidad de la vía seminal, de las vesículas seminales (fructosa) y de la próstata (ácido cítrico).
El test postcoital ya no es una prueba seminológica, y está dirigido a valorar la interacción moco cervical y espermatozoide, de igual manera que la prueba de Penetrak y el análisis de TruTrax. Los tres van encaminados a la detección de espermatozoides en el moco cervical humano o bovino. En la actualidad, no tienen una importante aplicación clínica. El análisis de penetración del espermatozoide, sin embargo, está en estudio para su aplicación en el campo de la FIV.
Análisis de orina postorgasmo. Si se ha descartado agenesia de conductos deferentes o hipogonadismo, el hallazgo de hipospermia o aspermia podría deberse a eyaculación retrógrada, especialmente en pacientes con riesgo de presentar neuropatía vegetativa. Esta alteración se puede confirmar mediante un análisis de la orina postorgasmo.
ECOGRAFÍA Y ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER ESCROTAL
Estas exploraciones están indicadas para confirmar la sospecha de varicocele, y para examinar el parénquima testicular y los epidídimos en casos de hallazgos anormales. Las técnicas de imagen pueden aportar información útil cuando la exploración física del escroto es anormal o difícil. A nivel escrotal, puede orientar los posibles signos de obstrucción (rete testis, epidídimos) y evidenciar signos de disgenesia testicular (alteraciones parenquimatosas o microcalcificaciones).
La ecografía transrectal es aconsejable en pacientes con volumen seminal bajo, con o sin azoospermia, en presencia de hemospermia y ante la sospecha de malformación de la vía seminal. Debería realizarse con un transductor de 7,5 Mhz de alta resolución. Es útil para confirmar dilataciones de los conductos eyaculadores, para medir el tamaño de las vesículas seminales, y, en general, para el diagnóstico de alteraciones morfológicas diversas.
DEFERENTOVESICULOGRAFÍA Y PERMEABILIDAD DEL TRACTO SEMINAL
En pacientes en los que se sospecha la obstrucción y/o malformaciones de la vía seminal distal, está indicada una deferentovesiculografía (DVG) si se desea comprobar la permeabilidad y la morfología distal de la vía seminal. Cuando el estudio ecográfico transrectal sugiere alteraciones anatómicas (hipospermia asociada a azoospermia u oligozoospermia, sospecha de obstrucción deferencial y astenonecrozoospermia), puede estar indicada la DVG.
La técnica incluye el abordaje escrotal de los conductos deferentes, con incisión y disección cuidadosa del cordón. Los deferentes se canalizan con un catéter y se inyecta medio de contraste hidrosoluble, diluido con fisiológico, primero un lado y después el otro.
Además de obtener radiografías, el procedimiento se puede aprovechar para recuperación y recuento de los espermatozoides contenidos en el tracto genital (recogidos en la vejiga mediante una sonda). La inyección es difícil o imposible en caso de obstrucción anatómica. Algunos profesionales utilizan solución salina mezclada con azul de metileno, y únicamente observan si hay salida por la sonda vesical, sin hacer radiografías.
ESTUDIO GENÉTICO
Indicado, con dudas, cuando se da alguna de las siguientes circunstancias:
• Concentración de espermatozoides inferior a 5 mill/cm3
• Azoospermia sin causa obstructiva.
• Indicios clínicos de la existencia de esterilidad con base genética.
Se realizan fundamentalmente tres pruebas genéticas: determinación del cariotipo, estudio de micro- delecciones en el cromosoma y estudio de muta- ciones en el gen CTFR o de la fibrosis quística (FQ). Esta prueba tiene gran complejidad por el enorme número de variantes genéticas que existen en esta patología.
La anomalía cromosómica encontrada con mayor frecuencia cuando se determina el cariotipo a un varón estéril es el Sd. de Klinefelter, le siguen el sín- drome 47, XXY, el síndrome de Noonan (45, Y0) y la disgenesia gonadal mixta (45, X0/46, XY).
Alteraciones genéticas en infertilidad
Cromosomopatías
Anormalidades de los cromosomas sexuales
Anormalidades de los autosomas
Microdeleciones del cromosoma Y
Mutaciones del gen CFTR y agenesia de conductos deferentes
Estudio clínico andrológico
Estudio genético
Estudio genético de la esposa
Consejo genético
Recuperación espermática y fecundación in vitro
Diagnóstico genético preimplatacional (DGP)
Inseminación artificial con semen del donante
CROMOSOMOPATÍAS
Se ha considerado que la incidencia de anormalidades cromosómicas en hombres infértiles oscila entre el 5 y el 15 por ciento, según la gravedad de las alteraciones espermatogénicas observadas. La mayor parte de estas anomalías afectan a los cromosomas sexuales.
El análisis del cariotipo debe considerarse obligatorio en todos los casos de azoospermia de origen testicular o idiomático, y es recomendable en oligozoospermias <5 millones/mL, especialmente si van a ser tratados mediante FIV/ICSI.
ANORMALIDADES DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES
La alteración más frecuente de los cromosomas sexuales es el síndrome de Klinefelter. Se presenta en 1/500 a 1/1000 nacimientos masculinos, y se debe a una alteración de la disyunción del cromosoma X, dando como resultado un genotipo con un cromosoma X extra (47,XXY) o un patrón mosaico (47,XXY/46,XY). La mayoría de los pacientes con síndrome de Klinefelter presentan azoospermia, aunque alrededor del 10% pueden mostrar oligozoospermia grave, y en algunos casos con azoospermia pueden observarse focos aislados con espermatogénesis conservada en la biopsia testicular. Hay un riesgo elevado de producir espermatozoides con aneuploidías diversas. En caso de realizar tratamiento con gametos producidos por estos individuos, debe aconsejarse el diagnóstico preimplantacional o bien el diagnóstico prenatal.
ANORMALIDADES DE LOS AUTOSOMAS
Se debe ofrecer consejo genético a las parejas que solicitan tratamiento de infertilidad severo y que son candidatos a FIV/ICSI, en las cuales hayan sido identificadas alteraciones autosómicas. En la mayoría de los casos, se trata de alteraciones estructurales (translocaciones, inversiones), y puede plantearse el estudio individual del patrón de segregación meiótica, mediante el uso de sondas apropiadas en gametos maduros o en los embriones.
MICRODELECIONES DEL CROMOSOMA Y
El cromosoma Y tiene un brazo largo y uno corto. Los extremos de los brazos se denominan regiones pseudoautosómicas, y se recombinan con el cromosoma X durante la meiosis. La parte más amplia del cromosoma se llama zona Y específica del hombre, y contiene genes directamente relacionados con la diferenciación gonadal y la espermatogénesis.
Las microdeleciones del cromosoma Y son más frecuentes en la población infértil. Las microdeleciones se han encontrado en tres regiones del brazo largo del cromosoma Y (AZFa, b, c). Es deseable la búsqueda de microdeleciones en pacientes con espermatogénesis gravemente alterada (azoospermia y oligozoospermia <1,5 millones/mL).
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El consejo reproductivo debe incluir la posibilidad de selección de sexo femenino, aunque algunos autores sugieren la posibilidad de que las microdeleciones Yq puedan asociarse a inestabilidad de otros cromosomas.
MUTACIONES DEL GEN CFTR Y AGENESIA DE CONDUCTOS DEFERENTES
La agenesia de conductos deferentes (ACD) consiste en la ausencia congénita de uno o ambos conductos deferentes a la exploración física, y se acompaña de alteraciones variables en el desarrollo de órganos procedentes de los conductos de Wolff (epidídimo, vesícula seminal, ampolla deferencial). La ACD puede ser bilateral o unilateral. Cuando es bilateral (ABCD) suele detectarse durante el estudio de la infertilidad masculina (azoospermia, hipospermia). La agenesia unilateral (AUCD) puede presentarse con azoospermia u oligozoospermia, pero también con fertilidad conservada, y constituye un hallazgo durante las intervenciones de vasectomía, o al explorar a pacientes con agenesia renal.
ESTUDIO GENÉTICO DE LA ESPOSA
Cuando el estudio mutacional del paciente (hombre) sea positivo, es necesario realizar un cribado a la esposa. En la población general, el riesgo a priori de ser portador se estima en 1/37.
El estudio genético incluye el análisis de las 33 mutaciones más frecuentes en FQ. Si el resultado es negativo y no existe clínica sugestiva, el riesgo final de ser portadora se estima en 1/150. Si la probabilidad de tener descendencia afectada se considera suficientemente baja, se plantearán técnicas de reproducción asistida.
CONSEJO GENÉTICO
A todas las parejas se ofrecerá consejo genético, según los resultados obtenidos en cada caso. El riesgo no debe evaluarse sólo cuantitativamente, puesto que la combinación de mutaciones más o menos graves de los progenitores determina distintas posibilidades fenotípicas en los hijos. Por tanto, el estudio mutacional del gen CFTR es necesario para realizar un consejo genético personalizado y decidir la opción más apropiada, conjuntamente con la pareja.
BIOPSIA TESTICULAR
La biopsia testicular está indicada en pacientes sin factores claros evidentes (FSH y volumen testicular normal), con el fin de establecer el diagnóstico diferencial entre azoospermia obstructiva y no-obstructiva. Incluso si se sospecha obstrucción post testicular, conviene hacer biopsia testicular para descartar fallo espermatogénico concomitante, y también cuando se realice una cirugía de recanalización, con vistas a conocer el pronóstico.
Además de la finalidad diagnóstica, la biopsia testicular está justificada como medida terapéutica en la mayoría de pacientes azoospérmicos, tanto obstructivos como no obstructivos. Los gametos extraídos de la pulpa testicular pueden usarse para FIV-ICSI con buenos resultados clínicos. Un 50-60 por ciento de los hombres con azoospermia no-obstructiva, pueden tener algunos túbulos seminíferos con espermatozoides que pueden ser usados para ICSI. Muchos autores recomiendan tomar varias muestras de tejido testicular, debido a posibles diferencias locales. Otros autores apoyan la hipótesis de que una sola muestra es suficientemente demostrativa. Varios autores encuentran una buena correlación entre la histología de la biopsia diagnóstica y la recuperación testicular espermática.
TRATAMIENTO
Los resultados obtenidos en la evaluación clínica y los estudios de laboratorio, permiten clasificar al paciente, como ya se ha explicado, dentro de una categoría etiológica. A pesar de los avances logrados en esta metodología diagnóstica, más del 50 por ciento de los pacientes presenta alteración del seminograma, sin que se pueda identificar la causa, que se clasifica dentro de la categoría idiopática.
En este momento, el urólogo se enfrenta a la opción de usar terapias empíricas, con el objetivo de mejorar los parámetros seminales y la fertilidad posterior a la relación sexual, aunque esta conducta está totalmente desprestigiada actualmente. La tecnología de reproducción asistida (TRA) se ha convertido en la alternativa en el manejo de las parejas infértiles, en los casos en los que no existe un tratamiento disponible o éste no permitió la concepción. En última instancia, la inseminación con esperma de donante (IAD) o la adopción deben mencionarse como alternativa en los casos que corresponda.
Como regla general, es preferible tratar al hombre y resolver su infertilidad, en lugar de ignorar su problema y utilizar TRA de alto costo y tecnología avanzada, que hace sufrir todo el peso del tratamiento y sus riesgos a la mujer.
Antes de recurrir a todas las opciones de tratamiento, debemos asegurarnos de que la pareja se encuentra adecuadamente documentada sobre las causas evitables de infertilidad.
TRATAMIENTOS MÉDICOS. PRINCIPIOS
Los tratamientos médicos de la infertilidad masculina están indicados para eliminar o corregir las causas y los factores de riesgo identificados durante la evaluación andrológica.
Los tratamientos empíricos de la infertilidad masculina pueden ser aceptables, si no se observan alteraciones específicas causales en las siguientes situaciones:
a) Cuando no sean aplicables otras formas de tratamiento, como la cirugía o las técnicas de reproducción asistida.
b) Como ayuda complementaria en parejas con esterilidad de corta evolución y alteraciones leves, cuando se desean aplicar medidas conservadoras (coito dirigido, modificación de hábitos, concomitantemente al tratamiento médico de la mujer) y durante un período de tiempo limitado.
c) En hombres que solicitan activamente gestos terapéuticos en circunstancias determinadas, y durante períodos de corta duración, pueden considerarse los tratamientos empíricos, como medida compasiva y excepcional.
TRATAMIENTOS EMPÍRICOS EN OLIGOZOOSPERMIA IDIOPÁTICA
Puesto que una elevada proporción de las alteraciones seminales no reconocen una etiología clara, se han ensayado multitud de productos encaminados a mejorar la cantidad y la calidad de los espermatozoides, en conjunto denominados tratamientos empíricos.
GONADOTROPINAS
Las gonadotropinas se utilizaron como “estimulador adicional” de la espermatogénesis en los pacientes con oligozoospermia idiopática y niveles más o menos normales de gonatropinas endógenas. Después de cuatro décadas de experiencia, se pueden enunciar algunas conclusiones:
- La administración de gonadotropinas no está justificada en ningún caso de hipogonadismo primario ni en lesiones tubulares destructivas.
- Las formulaciones puras de FSH (urinaria purificada, recombinante) no presentan ventajas sobre la clásica gonadotropina menopáusica (HMG).
- En algunos estudios con HMG o HCG se observan efectos levemente positivos, atribuibles probablemente a la actividad esteroidogénica.
- Aunque el tratamiento no presenta problemas de seguridad, el precio del tratamiento no justifica una eficacia repetidamente cuestionada.
ANTIESTRÓGENOS
Los antiestrógenos inhiben competitivamente la unión de los estrógenos a su receptor en hipotálamo e hipófisis. Ello produce un bloqueo del mecanismo de regulación del eje gonadotrópico, y secundariamente induce la estimulación endógena del GnRH y las gonadotropinas. El citrato de clomifeno se utilizó durante mucho tiempo como tratamiento empírico, en dosis de 25 mg/día. Las revisiones sistemáticas no muestran efecto beneficioso global en el tratamiento de la esterilidad masculina. El tamoxifeno también se ha utilizado en dosis de 10-30 mg/día con la misma indicación.
Algunos metaanálisis muestran un efecto levemente beneficioso del tamoxifeno en la producción de embarazo, pero los resultados dependen del nivel de exigencia en la selección de los ensayos a incluir. En la actualidad, la eficacia de los antiestrógenos es dudosa.
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
La justificación de emplear inhibidores de la aromatasa en la esterilidad masculina se basa en la hipótesis de que algunos pacientes presentan una actividad insuficiente del ejegonadotrópico, debido a exceso de producción de estrógenos o bien a metabolización deficiente. Por ello se ha propuesto, en los pacientes con un cociente bajo de testosterona/estrógenos, el tratamiento con inhibidores de la aromatasa, disminuyendo la conversión de testosterona en estradiol, y de androstendiona en estrona.
Sin embargo, los estudios en los que se utilizó testolactona no han mostrado eficacia clínica, a pesar de mejorar el cociente T/E2 y aumentar la FSH. Las nuevas generaciones de inhibidores (anastrazol) sin efectos suprarrenales podrían ser más útiles, pero no hay evidencia suficiente en la actualidad.
CARNITINA
Debido a su ubicación en el epidídimo y en los espermatozoides, la carnitina parece intervenir en el acopio de energía y en la adquisición de movilidad de los espermatozoides en fase de maduración. Los ensayos clínicos en los que se ha empleado carnitina muestran resultados discordantes, y aún hoy faltan estudios de calidad suficiente que permitan sacar conclusiones.
Es posible que haya diferencias entre la eficacia de L-carnitina, L-acetil carnitina y carnitina total.
TRATAMIENTOS CLARAMENTE INEFICACES
La falta de eficacia de la calicreína y la bromocriptina (aparte de su indicación en hiperprolactinemias) ha sido documentada en sendos metaanálisis, por lo que su uso no está justificado en la esterilidad masculina. Tampoco se debe usar en ningún caso el tratamiento con preparados androgénicos, como mesterolona, ni la terapia “de rebote” con testosterona, por su falta de eficacia y fundamento fisiológico. La pentoxifilina tiene efectos in vitro sobre la movilidad espermática, y también se han demostrado efectos significativos in vivo, pero ello no se traduce en mejora de las tasas de gestación.
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico específico de la esterilidad se basa en la identificación de causas reversibles de la misma.
Tratamiento específico. Déficit hormonal. El hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) consiste en un déficit selectivo de gonadotropinas con el resto de la función hipofisaria conservada. Esta insuficiencia hormonal se puede tratar con gonadotropinas exógenas o con GnRH.
El exceso de prolactina puede producir trastornos de la erección y esterilidad del varón. La prolactina inhibe la secreción de la GnRH por el hipotálamo. Los niveles de gonadotropinas y de testosterona están inhibidos, y las concentraciones de prolactina, elevadas. Su tratamiento es etiológico. A veces la corrección del posible hipotiroidismo existente o la suspensión de fármacos responsables suelen reducir los niveles séricos de prolactina.
Todos los pacientes con hiperprolactinemia franca, no con mínimas elevaciones, deben someterse a una resonancia magnética nuclear (RMN) de la hipófisis para excluir un tumor hipofisario, tipo Prolactinoma. La mayoría de los pacientes con hiperprolactinemia idiopática o con adenomas no tienen que operarse y lo primero que debe indicarse es un tratamiento médico. La bromocriptina (2,5 a 7,5 mg/día, repartidos en dos a cuatro tomas al día) además de reducir la secreción de prolactina, y por tanto mejorar la secreción de gonadotropinas y la función testicular, reduce la masa tumoral en muchos casos de adenomas de mediano y pequeño tamaño. Otra opción es el uso de cabergolina, que tiene las ventajas de producir menos efectos secundarios que la bromocriptina y de no exigir dosis tan frecuentes.
INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL
La infección del tracto genital se diagnóstica por la presencia de leucocitos en el semen y/o cultivo positivo del líquido seminal. Se debe tratar con el antibiótico adecuado si el cultivo es positivo, aunque si no existiese un diagnóstico completo bacteriológico, con antibiograma, se recomendará tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por vía oral) o metronidazol (2 g cuatro veces al día) durante 10 días.
INFERTILIDAD INMUNOLÓGICA
Se puede sospechar en pacientes con seminograma normal excepto con poca motilidad y en casos de infertilidad en la que no se encuentre causa. Se diagnóstica por la presencia de >50 por ciento de espermatozoides cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide en una muestra mediante MAR TEST o Inmunobead TEST. No parece recomendable en estos casos, sin embargo, el uso de glucocorticoides, ya que los efectos secundarios superan los beneficios del tratamiento, recomendándose inseminación artificial con semen del cónyuge (IAC).
Si la presencia de estos anticuerpos se diera en más del 80 por ciento de los espermatozoides, se recomendará FIV con ICSI (fertilización in vitro con inyección intracitoplasmática).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía tiene un lugar importante en el tratamiento de la infertilidad, para resolver el varicocele y las anomalías de la vía seminal. La respuesta al tratamiento quirúrgico del varicocele de varones infértiles es difícil de predecir, máxime cuando se desconoce el mecanismo último merced al cual se produce la alteración de la espermatogénesis y no se ha demostrado claramente un aumento de tasa de embarazos con esta cirugía.
La corrección del varicocele está indicada en pacientes que presentan:
- Dolor en el hemiescroto afecto.
- Deseo expreso de cirugía por par te del paciente por razón estética.
- Varicocele prepuberal con tamaño testicular disminuido (estaríamos previniendo más que tratando la infer tilidad).
- Adolescentes con espermiograma anormal y tamaño testicular disminuido.
En los pacientes adultos con infertilidad probada (de más de 12-24 meses) con varicocele palpable y seminograma anormal, con estudio de fertilidad de la pareja normal, la indicación es muy discutible, aunque en ocasiones se realiza, avisando del resultado incierto. En caso de indicación de resolución del varicocele, hay que elegir entre la técnica angiográfica percutánea de embolización o similar, y la cirugía. Existen múltiples técnicas aplicables en este caso, incluyendo la laparoscópica y el uso posible de la microcirugía. En cualquier caso, siempre existe una posible tasa de recidivas post-quirúrgicas.
En los últimos años ha caído en desprestigio la búsqueda y resolución del posible varicocele subclínico contralateral y, por supuesto, la investigación y resolución rutinarias de varicoceles subclínicos en todos los varones infértiles.
Las anomalías de la vía seminal pueden localizarse en cualquier punto de ésta e incluso a varios niveles en el mismo paciente. La ligadura de los conductos deferentes con fines contraceptivos es la causa más frecuente de obstrucción de vías seminales, seguida por las causas congénitas. Las técnicas disponibles para el tratamiento de la obstrucción de la vía dependen del tipo de lesión y de la localización de la misma:
- Vasovasostomía (V-V): Indicada en lesiones localizadas en un segmento corto del conducto deferente. La causa más frecuente es la práctica previa de vasectomía contraceptiva (los procesos iatrogénicos serían la siguiente causa: cirugía herniaria, cirugía escrotal tipo hidrocelectomía, varicocelectomía). Los factores principales que influyen en el éxito de la cirugía son el tiempo transcurrido desde la vasectomía y la calidad del esperma que fluye por el extremo proximal del deferente en el momento de la reversión. Tras la V-V, los espermatozoides pueden aparecer en el semen de inmediato o sólo tras un cierto tiempo, que suele estar entre los tres y los 12 meses. Las complicaciones específicas a considerar en este procedimiento son las obstrucciones tardías, presentes en el 5-10 por ciento de los pacientes a los dos años, y existe la posiblidad de que se forme un granuloma espermático al no lograrse la estanqueidad de la anastomosis. Con una técnica adecuada, se logran cifras de permeabilidad cercanas al 90-95 por ciento y tasas de embarazos hasta del 60-70 por ciento. Al igual que en la siguiente técnica, siempre puede valorarse el obtener simultáneamente muestra de testículo y de fluido deferencial para posible uso en TRA si no se obtiene el éxito deseado con la repermeabilización.
- Tubulovasostomía (T-V) o epidídimovasostomía (E-V). Se indica en casos de obstrucción epididimaria, causante del mayor porcentaje de azoospermia obstructiva, si exceptuamos la vasectomía. Las tasas de permeabilidad y fertilidad logradas dependerán del sitio donde se practique la anastomosis. Por este motivo, es conveniente elegir el segmento más distal posible. Entre las técnicas empleadas para este procedimiento (término-terminal, término-lateral), siempre microquirúrgicas, las tasas de permeabilidad con las nuevas técnicas de invaginación del túbulo en el deferente llegan hasta el 85 por ciento, aunque las tasas de fertilidad no pasan del 40-50 por ciento. Al igual que en la V-V debemos y podemos obtener muestras para su futuro uso en TRA, si se precisa de ésta.
- Resección transuretral de conductos eyaculadores. Son escasos los embarazos documentados con esta técnica, a pesar de que la aparición de espermatozoides en el semen es del 50 por ciento tras la resección. Dependiendo de la causa (casi siempre congénita, que afecta a la desembocadura de la vía seminal en la cercanía del utrículo prostático) se deber variar la técnica.
- Aspiración microquirúrgica del esperma epididimario: se indica en varones con ausencia congénita o aplasia bilateral parcial de conducto deferente, así como en los que ha fracasado la reconstrucción quirúrgica, siempre combinada con técnicas de fertilización asisitida. Los métodos para obtener la recuperación de espermatozoides son:
a) MESA/PESA: Los espermatozoides epididimarios son usualmente recolectados mediante microcirugía de la región más proximal de la cabeza del epidídimo (MESA: microsurgical epydidimal sperm aspiration), que son los que tienen la mayor motilidad. También pueden obtenerse a través de aspiración percutánea de los túbulos del epidídimo distendidos (PESA).
b) TESE/TESA: Los espermatozoides testiculares son aislados de especímenes de biopsia testicular obtenidos mediante microcirugía abierta (TESE: testicular sperm extraction) o por aspiración con aguja fina (TESA: testicular sperm aspiration).
COMENTARIOS
El futuro en el tratamiento de la infertilidad masculina se está enfocando en últimas fechas en tomar medidas de prevención desde la juventud, a través de programas educativos orientados a la salud masculina, como la auto-exploración de los testículos para detectar en etapas tempranas varicoceles o cáncer testicular en los jóvenes. La mejora en los métodos diagnósticos seminológicos y pruebas genéticas, para la mejor selección de pacientes en programas de reproducción asistida, y lo relacionado con el probable uso de Stem cells en el varón infértil.
Por último, se debe mencionar que la intención de este escrito es sólo dar un panorama general de cómo se debe evaluar y tratar el varón con el problema de reproducción. Dar al varón la oportunidad de ser evaluado por profesionales de la salud reproductiva masculina, no sólo ver al varón como un proveedor de espermatozoides o a los espermatozoides como pacientes.
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