M. C. Martha Merino Ruiz
Cuando se abrió el laboratorio de Biología de la Reproducción, se pensó en lo fundamental que es contar con un laboratorio que cuente con equipo, tecnología de punta y personal capacitado, que ofrezca estudios especiales que apoyen al clínico en la consulta de infertilidad para hacer un diagnóstico más acertado.
Con esta idea, generada hace 40 años, es que ahora el Centro Universitario de Medicina Reproductiva (CeUMER) cuenta con un laboratorio de diagnóstico, dotado del equipo ordinario de un laboratorio, y con equipo especializado, como un microscopio de fluorescencia, campana de flujo laminar y el equipo IVOS de Hamilton Thorne. En dicho laboratorio se realizan determinaciones hormonales (para el manejo del factor endócrino), pruebas serológicas infecciosos (para detectar enfermedades de transmisión sexual) y estudios para evaluar el factor masculino.
EL FACTOR MASCULINO
Una parte importante en la infertilidad es manejar el factor masculino, ya que sabemos que se presenta en el 20 al 30 por ciento de las parejas como único factor, y hasta en el 50 por ciento cuando la infertilidad es compartida. La importancia del factor masculino en infertilidad ha aumentado significativamente en los últimos años, debido a que la investigación en este campo ha ido en incremento, ante la búsqueda de la etiología y, por tanto, del tratamiento.
Hoy en día, se sabe que la contribución del espermatozoide es esencial en la fertilización, en varios pasos altamente complejos y específicos Aun cuando toda esta información no es fácil de detectar en un estudio rápido, como el análisis del semen, existen algunos criterios que permiten sugerir la falta de activación del espermatozoide, y se puede complementar la evaluación con pruebas específicas de función espermática. Por tal razón, es conveniente que los estudios se soliciten a un laboratorio especializado.
La evaluación del factor masculino se inicia con un espermograma; este estudio nos permite conocer la calidad y cantidad de espermatozoides que produce el varón. En nuestro centro se realiza con el equipo automatizado IVOS de Hamilton Thorne, que hace una evaluación objetiva de la cuenta y motilidad espermática, y que mide además los parámetros de movimiento, como velocidad y movimiento de cabeza. Con este equipo evitamos la evaluación subjetiva del observador cuando el estudio se hace de la manera tradicional.
PRUEBA DE VITALIDAD ESPERMÁTICA
Cuando la motilidad espermática es baja o nula (astenozoospermia), es necesario identificar si todas las células están muertas (necrozoospermia), y es conveniente hacer la prueba de vitalidad espermática con eosina Y, que evalúa la integridad de la membrana de la cabeza del espermatozoide y permite identificar la proporción de los espermatozoides vivos y de los muertos.
En algunos casos, se reportan leucocitos en el semen. Es importante que se identifiquen como peroxidasa positivo, debido a que existen otras células redondas, como las células germinales inmaduras o epiteliales, que en observación al microscopio las podemos confundir. En este caso, es conveniente aplicar la prueba de peroxidasa, para hacer la diferenciación de los leucocitos y de las otras células; su presencia debe ser menor a 1 x 106/ ml. La detección de cifras mayores puede reflejar inflamación y puede ser asociada con infección y pobre calidad espermática.
Después de realizar un espermograma, si el clínico lo considera conveniente, solicita una prueba de capacitación espermática. La capacitación espermática “in vitro” es un procedimiento que permite remover sustancias nocivas al espermatozoide, eliminar aquellos que están muertos y suministrar nutrientes que permitan mejorar el movimiento de los que están vivos. Debido a que existen numerosas técnicas, en este estudio se fracciona una muestra de semen, y se evalúan los resultados con diferentes técnicas de capacitación, con el objeto de elegir la que proporcione mejores resultados cuando se indique una inseminación intrauterina.
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
La capacitación espermática con inseminación intrauterina es una práctica de uso común en la clínica de infertilidad, en la que, a diferencia de la inseminación intravaginal, es necesario que los espermatozoides estén liberados del plasma seminal. En este caso se utiliza toda la muestra, con la técnica previamente seleccionada en la prueba de capacitación. La muestra se maneja en campana de flujo laminar, para mantener el área de trabajo estéril.
Cuando en el semen no se encuentran espermatozoides (azoospermia), el clínico requiere saber si la causa es una obstrucción de los conductos eyaculatorios. La determinación de fructosa seminal permite identificar si la azoospermia es obstructiva o no, y en los casos en que no se obtenga semen (aspermia), se debe pensar en una eyaculación retrógrada. En este caso, se utiliza la técnica de recuperación de espermatozoides en orina, que incluso se pueden capacitar para una inseminación intrauterina o FIV.
En CeUMER se han implementado, además, otras técnicas que permiten conocer la funcionalidad del espermatozoide, como la Prueba Hiposmótica HOST (hiposmotic sweling test), prueba de vitalidad que permite evaluar la integridad funcional de la membrana de la cola del espermatozoide. Otra prueba que se considera predictora de fertilidad masculina es la prueba de estrés espermático MOST, que evalúa la pérdida de motilidad (en muestras capacitadas) por efecto del calor. Para evaluar la madurez nuclear del espermatozoide, la prueba de Azul de Anilina no brinda buenos resultados y para evaluar el daño en la integridad de la cromatina espermática, se aplica la prueba de Naranja de Acridina. Estas técnicas se utilizan con el fin de llegar al diagnóstico del factor masculino.
Para estar acordes con las innovaciones, en el área de andrología actualmente se está implementando la técnica de selección espermática MACS con columnas de anexina, que permite separar, después de una capacitación espermática, los espermatozoides con apoptosis (muerte celular programada genéticamente). Con esta metodología, se intenta evitar las células dañadas por este proceso, y así sólo utilizar las células de mejor calidad en reproducción asistida.
En los años 60 del siglo pasado se describió por primera vez una técnica en la que era preciso utilizar un laboratorio, para lograr que un óvulo fuera fertilizado por un espermatozoide humano. A la fecha, se han descrito modificaciones, con el fin de obtener mejores resultados, así como para simplificar la metodología y que el proceso sea rentable.
NUEVAS TÉCNICAS
Este proceso evolutivo tiene que ver con la mejora de los medios de cultivo de óvulos y embriones; de la recuperación de óvulos; de las técnicas de capacitación espermática y de la transferencia de embriones; pero, además, se han desarrollado, a partir de los años 80, otras técnicas que permiten conservar por mucho tiempo los óvulos y embriones por congelación a -190°C, primero con técnicas de congelación lenta y actualmente por vitrificación. Por todo lo anterior, hoy en día la suma de esta tecnología se considera un tratamiento clásico y convencional, que en general se denomina Reproducción Asistida.
FERTILIZACIÓN IN VITRO
En un programa de reproducción asistida, la piedra angular es el laboratorio de fertilización in vitro. La fertilización in vitro es un procedimiento que requiere de una parte clínica y otra de laboratorio; esta última inicia cuando, posteriormente a una punción y aspiración de folículos de ovario, el líquido obtenido se entrega al laboratorio. El personal del laboratorio procede a la identificación y recuperación de los óvulos, y gradúa su calidad.
Posteriormente, se lavan en medio de cultivo adecuado y se llevan a la incubadora con control de temperatura y de flujo de CO2. El siguiente paso consiste en capacitar los espermatozoides del varón. Al tener estas células capacitadas, en el caso de FIV se procura un microambiente adecuado, en el que óvulos y espermatozoides estén en contacto, de modo que, por selección natural, un espermatozoide fertilice un ovocito. En un segundo día, se verifica cuántos óvulos fueron fertilizados, y el tipo de fertilización también es calificada. Posteriormente a esto, se dejan incubando un tercer día, en el que se identifica si se logró división embrionaria, y de nueva cuenta se califica la calidad de los embriones; se eligen los embriones de mejor calidad y se entregan al clínico en una cánula especial para realizar la transferencia al útero de la paciente.
En el caso de la inyección del espermatozoide intracitoplasmática (ICSI), es requisito denudar los óvulos y, a través de un microscopio invertido y con ayuda de micro manipuladores con aguja muy fina, se aspira un espermatozoide y se inyecta dentro del óvulo, forzando así la fertilización. Los procesos de incubación e identificación de fertilización y división embrionaria son iguales que en el FIV.
En el caso de tener una gran cantidad de óvulos o de embriones, se requiere una técnica para crio preservarlos a -196°C. En nuestro centro se cuenta ahora con la técnica de vitrificación, procedimiento de congelamiento ultrarrápido, que permite conservar las células por tiempos prolongados, con una altísima eficiencia y reduciendo a un mínimo el daño de sus estructuras.
CAPACITACIÓN ESPERMÁTICA
En el área de andrología del laboratorio de FIV se realizan las capacitaciones espermáticas con semen fresco para FIV o ICSI, capacitación de semen congelado para FIV, ICSI o inseminaciones intrauterinas (IIU). En los casos en que no se obtienen espermatozoides de eyaculado, es necesario realizar una punción de epidídimo o biopsia de testículo, con el fin de recuperar espermatozoides para ICSI (procedimiento que realiza el andrólogo).
En el laboratorio se realiza la identificación y capacitación de espermatozoides obtenidos por estos métodos, así como los recuperados de orina. Se cuenta, además, con técnicas para congelar espermatozoides, y se tiene un banco de semen, con el fin de preservar la fertilidad en varones que, por problemas de cáncer, guardan su semen para un futuro, y también para pacientes con problemas de infertilidad.
El laboratorio está equipado con campanas de flujo laminar, un microscopio estereoscópico, microscopio invertido, microscopio de luz; cuenta con dos incubadoras con control de temperatura y CO2. Estas incubadoras están conectadas a un sistema ininterrumpido de energía interno y a una planta de energía eléctrica externa, para que no sean afectadas por los cortes de energía eléctrica.
Cuenta, además, con una mesa neumática anti vibratoria, en la que se encuentra un microscopio invertido, equipado con micro manipuladores, para hacer ICSI con sistema de video que permite observar en pantalla los óvulos y embriones. Nos esmeramos por mantener su esterilidad, por lo que es requisito controlar la presión positiva y la pureza del aire que ingresa al área.
Esto se maneja con recambios de filtros especiales y limpieza de ductos en forma periódica, y además se cuenta con la torre Coda (sistema de filtración de aire) que hace recambios de aire a través de cinco filtros.
LABORATORIO CERTIFICADO
El Laboratorio de Fertilización in Vitro, del Centro Universitario de Medicina Reproductiva de la UANL, está certificado por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida y por el ISO 9001-2000, lo que permite asegurar la calidad en sus procesos.
En términos generales, podemos decir que estamos muy satisfechos de nuestros resultados con esta tecnología, y que son similares a los reportados por otros centros de renombre mundial.
El laboratorio está abierto a la comunidad en general, ya que recibe pacientes de la localidad, del noreste del país, de la parte sur de los Estados Unidos y de Centroamérica.
