Doctora C. Alma Yolanda Arce Mendoza
Profesor Investigador Servicio de Inmunología Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” / UANL aya_mayola@yahoo.com
La respuesta inmune en la concepción
La mucosa de la vagina y del ectocervix estan constituidos por un epitelio escamoso no estratificado, que cubre una submucosa con gran infiltración linfocitaria. El endocervix termina en la cavidad uterina o endometrio, que produce gran cantidad de moco, el cual permite la migración de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio. La producción de anticuerpos se puede iniciar desde la vagina, ectocérvix, endocérvix y trompas de Falopio. Se han detectado anticuerpos IgA secretorios contra diversos agentes infecciosos y contra antígenos espermáticos, ya que la submucosa de estos sitios anatómicos está muy vascularizada. La presencia de la flora normal en la vagina y durante las relaciones sexuales induce la producción de anticuerpos, principalmente si hay inflamación de la mucosa vaginal.
La primera participación de la respuesta inmune durante la fertilización depende de la producción y presencia de anticuerpos IgA en la mucosa cervical contra la región del acrosoma o cabeza del espermatozoide, cuyo reconocimiento no permitiría la unión del espermatozoide con el óvulo. En condiciones normales, el acrosoma presente en la cabeza del espermatozoide, posee una proteína llamada sp56, que reconoce receptores en la zona pelúcida del óvulo, la gpZPm3 y gpZM2. Si no hay anticuerpos locales, la fecundación se lleva a cabo y se forma el ovocito, y en seis días el blastocisto, que viaja desde las trompas de Falopio hasta el útero, donde se lleva a cabo la implantación y se inicia la producción de sustancias y hormonas para la formación de la capa trofoblástica de la placenta.
Una vez implantado el ovocito en el útero, se forma la decidua, donde las células trofoblásticas forman la barrera placentaria. La implantación del blastocisto está regulada por hormonas esteroideas y progesterona proveniente primero de secreción ovárica y posteriormente de la propia placenta. Tanto la progesterona, como los esteroides, pueden desempeñar una función inmunosupresora significativa en la interfase materno-fetal, además de la baja producción de citocinas proinflamatorias (IL-6 y TNF alfa), lo que previene un primer rechazo del ovocito.
LA RESPUESTA INMUNE EN LA RELACIÓN MATERNO-FETAL
El trofoblasto de la placenta forma una barrera mecánica que impide el contacto directo entre el producto fetal y los tejidos maternos; sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, existen sustancias producidas por las células trofoblásticas que logran la aceptación fetal, aunque se expresen diferentes antígenos paternos. Los trofoblastos no expresan antígenos HLA clásicos, por lo que los linfocitos T citotóxicos maternos no pueden llevar a cabo un rechazo del “trasplante alogénico”; es decir, del feto.
En la aceptación fetal se llevan a cabo varios procesos:
1.-) Primero, la barrera física de la placenta, como ya se mencionó; luego se presenta una regulación inmune entre las substancias fetales y citocinas producidas en ambos compartimientos, y que están atravesando dicha barrera, regulando el sistema inmune de la madre y el crecimiento fetal.
2.-) Una inmunosupresión fisiológica materna, que se presenta durante todo el tiempo de gestación. En este último punto, hay evidencias que apoyan la inmunospresión local, ya que las embarazadas se vuelven más susceptibles a ciertas enfermedades infecciosas del tracto genital femenino, probablemente aunado a los cambios hormonales propios de la gestación.
La presencia de moléculas CD4 en la placenta puede explicar en parte el paso del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hacia el producto, infectándolo intrauterinamente. Existe la expresión en la placenta de una molécula no convencional del sistema leucocitario humano, la HLA-G; esto es muy importante en el reconocimiento del alotrasplante, ya que se ha sugerido que las diferencias alogénicas podrían ser el blanco de ciertos mecanismos de citotoxicidad, que entrarían en función en los casos de abortos repetitivos.
Lo cierto es que existe una regulación inmune durante el embarazo, que implica una serie de factores y mecanismos que lleva como resultado la aceptación materno fetal.
En conclusión, el embarazo, según muchos autores, se considera como un injerto que se encuentra alojado en el seno materno, conectado de manera indirecta con la circulación de la madre. El embrión representa un injerto semialogénico, donde la mitad de los antígenos heredados son de procedencia paterna, y por lo tanto debería considerarse como un tejido potencialmente rechazado; entonces, ¿por qué el embrión normalmente no se rechaza? Como ya se explicó anteriormente, hay un conjunto de mecanismos inmuno reguladores para evitar el rechazo, en que los anticuerpos bloqueadores son moléculas importantes para la tolerancia, junto con la baja reactividad de los linfocitos NK.
Se ha mencionado que los trofoblastos de la placenta no presentan antígenos de histocompatibilidad clásico tipo I y II; sin embargo, los linfocitos NK pueden reconocer otras moléculas en el trofoblasto y ocurrir el rechazo; por tal razón, los anticuerpos bloqueadores presentes contra moléculas en el trofoblasto del embrión tienen una función importante.
INFERTILIDAD INMUNE
Una pareja es infértil cuando no se produce embarazo después de una actividad sexual normal, durante más de un año y sin el uso de métodos anticonceptivos. La infertilidad primaria se refiere a las parejas que nunca han logrado que la mujer se embarace, y la infertilidad secundaria es aquélla en que la pareja ha concebido previamente, pero tiene dificultad para conseguirlo nuevamente.
De las parejas afectadas, aproximadamente el 40 por ciento se deben al factor masculino; otro 40 por ciento, al factor femenino, y el 20 por ciento restante, a factores mixtos. El sistema inmune tanto del hombre como el de la mujer, puede reconocer como extraños a los antígenos seminales, ya que en el hombre aparecen después de la pubertad, y la mujer se pone en contacto con ellos durante el coito.
La causa más frecuente de aparición de anticuerpos antiespermatozoides circulantes en el varón, se debe al contacto de los antígenos seminales, a través de la barrera hematotesticular. Las causas más frecuentes del pasaje de los antígenos seminales por dicha barrera son:
1.-Traumatismos, exposición prolongada a altas temperaturas.
2.- Infecciones testiculares.
3.- Varicocele unilateral o bilateral y vasectomía.
4.- A través del conducto epididimario, conductos eferentes, próstata, uretra.
5.- Mucosa oral.
6.- Mucosa rectal.
Existen una gran variedad de antígenos espermáticos y seminales, como se puede observar en la figura 5. Hay antígenos específicos, principalmente de la cabeza, del cuello y la cola del espermatozoide.
Los anticuerpos contra la cabeza son los más importantes para la fertilización del óvulo; los anticuerpos dirigidos contra el cuello son los que determinan el rearreglo genético de los cromosomas al momento de fertilizar, y los anticuerpos contra la cola espermática impiden la llegada al sitio de fertilización.
En la pareja infértil en donde el único factor por estudiar es el factor inmunológico, se encuentra con frecuencia la presencia de anticuerpos IgA en el moco cervical y plasma seminal, y en sangre IgM e IgG que pueden ser detectados por diferentes técnicas de laboratorio.
TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD INMUNE
Se han empleado diferentes formas de tratamiento para evitar la reexposición a los antígenos espermáticos; una de ellas es el uso del preservativo, que disminuye la exposición al antígeno, y el uso de esteroides, para intentar inhibir la producción de anticuerpos o de otros agentes inmunosupresores, recomendados por el especialista.
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
La reproducción asistida es actualmente una oportunidad para lograr un embarazo exitoso.
El lavado de espermatozoides, para eliminar los anticuerpos unidos a ellos y que no haya ninguna barrera inmunológica para que penetren en el óvulo es una de las primeras alternativas. Esta inseminación intrauterina con semen lavado o bien el lavado exhaustivo de la mucosa cervical, para eliminar el moco cervical que contiene los anticuerpos, la fertilización in vitro y la transferencia de gametos a las trompas de Falopio están siendo los tratamientos actuales, lo que constituye una esperanza para aquellas parejas que no pueden concebir en forma tradicional o que han sido diagnosticadas como parejas con infertilidad desconocida.
Es importante mencionar que el estilo de vida que lleve la pareja puede influir en los casos de infertilidad o subinfertilidad, como el coito anal; las relaciones orogenitales; el uso de drogas, como marihuana y cocaína; el uso de fármacos en altas dosis y en forma prolongada, como sulfasalasina, cimetidina, nitrofuroantoína; agentes tóxicos, como el arsénico y anabólicos esteroideos, los cuales en el varón interfieren en la espermatogénesis y maduración espermática. Infecciones crónicas en endometrio, útero y cérvix también pueden ser causa de infertilidad en la mujer, además de las alteraciones hormonales o anatómicas especiales que afecten la concepción.
