Doctor Amador Ernesto Macías Osuna
Medicina Interna – ITESM
Geriatría – Universidad de Harvard
Bioética – Colegio de Bioética de NL
Profesor de la Escuela de Medicina / Tecnológico de Monterrey, en Pregrado y Posgrado
Director Médico de Avix Investigación Clínica
Director Médico del Centro de Geriatría y Alzheimer “Salvador Sada Gómez”
Fundador de la Asociación Alzheimer Monterrey.
doctor@amadormacias.com
Asociación Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es un padecimiento cerebral, relacionado con el envejecimiento; hasta el momento es irreversible, y se manifiesta gradualmente, con pérdida de la memoria; cambios de la conducta, la personalidad, y deterioro en las habilidades del pensamiento. Se considera que esto se debe a la pérdida de las conexiones neuronales, y eventualmente a la muerte de las mismas.
El curso del padecimiento varía de persona a persona; sin embargo, se habla de un promedio de vida de 8 a 10 años a partir de que se realiza el diagnóstico; sin embargo, hay casos que han llegado hasta más de 20 años de evolución. Generalmente la mayoría de los pacientes con EA inician los síntomas después de los 60 años y van progresando de una pérdida gradual de la memoria reciente a una pérdida severa de la función mental.
El riesgo de padecer EA se incrementa con la edad; sin embargo, es bien sabido que estos síntomas, como los de otras demencias (pérdida de las facultades cognitivas) no son parte de un envejecimiento normal, sino de una afección directa del sistema nervioso central.
EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia senil más frecuente en el 60 a 70 por ciento de los casos, y se ha convertido en el tercer problema de salud mundial, principalmente en los países desarrollados, detrás de los problemas cardiovasculares y el cáncer; por lo tanto, se ha convertido en una de las prioridades de salud, dado su enorme impacto en el individuo, en sus familias, en el sistema de salud y en la sociedad en general.
Se estima que 36 millones de personas en todo el mundo padecían demencia en 2010. Se calcula que esta cifra casi se duplique cada 20 años, hasta los 66 millones en 2030, y los 115.4 millones en 2050. Gran parte de este crecimiento se puede atribuir claramente al incremento en los números de personas con demencia en países de ingreso bajo y medio con un 58 por ciento actualmente.
Este porcentaje se elevará al 71 por ciento en el año 2050, y México forma parte de este grupo de paises involucrados. El costo de la atención mundial-anual es de 604 billones de dólares, lo cual corresponde al uno por ciento del gasto global, de acuerdo al reporte de ADI (Alzheimer Disease International) en 2010. Si lo consideráramos el gasto de un pais, sería la economía número 18 en el mundo.
Para México, los estudios epidemiológicos publicados, reportan cifras de prevalencia similares que van del 6.1 al 7.4 por ciento, así como cifras de incidencia cercanas que van de 27.3 a 30.4×100 años persona.
Con lo anterior, podemos estimar que en México existen actualmente aproximadamente 700 mil personas con demencia. El aumento de la población de edad avanzada en nuestro país traerá en paralelo, en un futuro muy cercano, un incremento sustancial del número de sujetos con demencia. En el caso de la Enfermedad por Alzheimer, se calcula que por cada paciente afectado, existen tres familiares con riesgo de padecer la enfermedad. Es decir, se espera un incremento exponencial.
¿QUÉ CAUSA QUE EL ENVEJECIMIENTO SANO SE TRANSFORME EN LA EA?
Sabemos que el envejecimiento nos lleva a una serie de cambios en todas partes del organismo, incluido el cerebro:
* Algunas neuronas pierden sus conexiones, especialmente en áreas importantes, como el aprendizaje, memoria y áreas de asociación, lo cual hace que estas neuronas puedan ser más vulnerables al daño.
* Lesiones llamadas ovillos neurofibrilares se desarrollan en las neuronas, y se depositan placas de proteína beta amiloide en la parte externa de las neuronas en mayor cantidad, comparativamente, en quienes desarrollan la enfermedad.
* Se considera que con la edad se incrementa el daño por los radicales libres y se produce, además, una reacción inflamatoria.
Muchos investigadores se han enfocado a tratar de entender los cambios que se producen con el envejecimiento normal y sus efectos sobre la memoria y el pensamiento; por ejemplo, comparando a los jóvenes con los adultos mayores, estos últimos se desempeñan mejor cuando existe un mayor interés por lograr las cosas; el desempeño en memoria es igual o incluso mejor. Otros estudios revelan que el mejor desempeño de la memoria se realiza cuando es su mejor momento del día y al parecer se presenta en las mañanas a medida que se avanza en edad (West 2002).
Se menciona que al entender mejor el proceso del envejecimiento cerebral, los científicos podrán comprender mejor el proceso de transformación del envejecimiento sano a la EA, y esto incluye que el conocer las etapas más tempranas del padecimiento nos pueda abrir las puertas para que los tratamientos puedan enlentecer la aparición de la enfermedad o detener su progresión. Así, en los años recientes, los investigadores han estudiado esta etapa temprana y le han llamado deterioro cognitivo leve (DCL), que significa pérdida solamente de una área cognitiva, especialmente memoria, sin involucrar inicialmente otra área.
DETERIORO COGNITIVO
Algunos científicos aseveran que el DCL es realmente la primera manifestación de la EA. En un estudio realizado por Morris en la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, se examinaron 404 sujetos, unos de los cuales tenían DCL, y otros sin problemas de memoria.
Estos participantes estuvieron de acuerdo en tener una revaloración anual, y 42, en donar sus cerebros para que fueran estudiados después de su fallecimiento. Los 227 participantes con DCL se clasificaron en tres grupos, de acuerdo a lo que los investigadores consideraron, conforme a sus pruebas de memoria, la posibilidad de padecer la enfermedad. Las categorías fueron “muy probable” desarrollo de demencia, “sospechoso” de demencia y “poco probable” desarrollo de demencia.
Los voluntarios fueron revalorados cada año durante 9 y medio años, y después de cinco años, la EA se desarrolló en 7 por ciento de los voluntarios sanos, en 20 por ciento de los individuos con “poca probabilidad”, en 36 por ciento de los considerados sospechosos y en 60 por ciento de los considerados como “muy probables”. Al terminar los 9 y medio años, todos los voluntarios con la forma más severa de DCL habían desarrollado los síntomas de la EA.
ETAPA INICIAL DE LA EA
En el estudio de los cerebros de aquellos pacientes que habían fallecido, se encontró que 21 de 25 que habían donado su tejido cerebral, tenían lesiones que caracterizaban la EA. Después de estos hallazgos, los investigadores consideran que el DCL se puede considerar como una etapa inicial de la EA.
Debo hacer notar que estos pacientes con DCL fueron reclutados de las clínicas especializadas en problemas de memoria; por lo tanto, en una población abierta, el diagnóstico de DCL tendría un menor valor predictivo de EA. Sin embargo, este problema ha sido de mucho interés para los investigadores, debido a que los pacientes que lo presentan desarrollan EA en un alto porcentaje, en comparación con los individuos considerados sanos.
NEUROPSICOLOGÍA
Algunos investigadores sobre problemas de memoria han postulado la hipótesis de que, de acuerdo con el trabajo realizado durante las pruebas cognitivas, se podría predecir si la persona podrá desarrollar la EA. Por ejemplo en un sondeo realizado en la Universidad de Boston, se analizó a 1076 participantes del Framingham Heart Study con pruebas cognitivas, y las aplicaron cada dos años durante 22 años (Elias 2000).
Al tiempo que iniciaron el estudio, los participantes tenían al menos 65 años, y ninguno tenía diagnóstico de demencia o había tenido algún padecimiento cerebrovascular.
Los investigadores encontraron que aquellos individuos con calificaciones bajas en ciertas áreas, como aprendizaje de nuevos eventos, retención, pensamiento abstracto, memoria de evocación, estaban más propensos a desarrollar EA con el paso de los años. Asimismo, los cambios en razonamiento abstracto y la capacidad para retener información verbal fueron los mejores predictores de EA con el paso de los años.
Un estudio cognitivo, realizado en individuos sanos de la tercera edad, y comparado con aquellos que presentaban alteraciones leves de la memoria, a cargo de investigadores del Hospital General de Massachussets y la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, también demostró que los estudios neuropsicológicos pueden predecir el desarrollo de EA (Albert 2001).
Así, de las 20 pruebas neuropsicológicas iniciales que se utilizaron en el estudio, se concluyó que cuatro podrían ser de utilidad para discriminar quiénes, con el paso del tiempo, se verían afectados con la EA, y quiénes no. Se consideró que las pruebas de memoria, así como pruebas de ejecución, la habilidad de razonar y tomar decisiones fueron las consideradas de mayor importancia predictiva en quienes pudieran desarrollar el problema.
Los científicos saben que la mayoría de los pacientes con demencia presentan síntomas neuropsiquiátricos, como depresión, apatía e irritabilidad, y no es claro si aquéllos con DCL también sufren los mismos síntomas. La depresión y otros síntomas neuropsiquiátricos son la mayor causa de discapacidad para los pacientes y sus cuidadores, y esto contribuye a incrementar los costos en el cuidado.
NEUROIMAGEN
En los últimos años se han desarrollado técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET), para evaluar si es posible identificar alteraciones estructurales en el cerebro o en su funcionamiento, que nos lleven a detectar a personas en riesgo de desarrollar la EA antes de que se presenten los síntomas de la enfermedad.
Durante los últimos años se han publicado resultados de estudios longitudinales, y éstos han llevado a entender mejor los cambios tempranos que se presentan en el cerebro de pacientes con EA.
Es bien conocido que la región del hipocampo es una estructura muy importante para el aprendizaje y la memoria a corto plazo, y ésta se ve afectada en estadios tempranos de la EA. Los investigadores de la Clínica Mayo documentaron la atrofia del hipocampo, por primera vez, por medio de la Resonancia Magnética seriada en pacientes con DCL (Jack 2000).
En este estudio se hicieron tres grupos: aquéllos que estaban cognitivamente sanos, aquéllos con DCL, y con probable EA. A cada participante se le realizó una resonancia al inicio del estudio y otra durante el transcurso del estudio. Se midió en cada sujeto el porcentaje del cambio en el volumen del hipocampo.
En el estudio se demostró que aquellos que tenían una mayor pérdida de volumen tenían un mayor deterioro clínico, a diferencia de los que permanecieron clínicamente estables. Estos resultados correlacionaron los cambios en el volumen del hipocampo con los cambios en el estado cognitivo de los sujetos. Los resultados también sugieren la posibilidad de distinguir los que se mantendrán estables, de los que se deteriorarán, ya sean los sujetos que mostraron síntomas tempranos, como en los que no presentaron síntomas.
De este estudió también se concluyó que la medida del volumen del hipocampo podrá ser útil para monitorear la eficacia de las intervenciones terapéuticas, tanto para la progresión como para la prevención de la EA en los estudios clínicos, y asimismo poder identificar a los sujetos con DCL que no progresarán a EA.
El equipo de investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York publicó el primer estudio longitudinal con PET (Tomografía con emisión de positrones) en individuos cognitivamente sanos, que se deterioraron a DCL (De León 2001).
En este estudio se encontró que el mejor predictor para la conversión de un estado cognitivo normal a DCL era una disminución en el metabolismo de la glucosa en la llamada corteza entorrinal. Estos cambios en la corteza entorrinal se observaron antes de que se presentaran los síntomas de deterioro cognitivo y de que se presentara disminución del metabolismo en otras partes del cerebro.
Un metabolismo reducido de la glucosa en la corteza entorrinal pudo predecir el deterioro cognitivo en el 83 por ciento de los participantes en el estudio, y el no deterioro del 85 por ciento de los participantes que se mantuvieron sanos después de tres años. En el seguimiento de las evaluaciones con PET, aquellos pacientes que progresaron a DCL mostraron también reducción en el metabolismo de la glucosa del hipocampo y el área de la corteza temporal, lo cual también se presentó en pacientes con EA.
PROTEÍNA BETA-AMILOIDE
El principal componente de las placas en la EA es la proteína beta-amiloide, y su estudio es de vital importancia para descubrir qué sucede en los cerebros sanos para que se transformen en EA. Los investigadores trabajan intensamente, con miras a entender el proceso en el cual la proteína precursora del amiloide (PPA) es degradada por enzimas para la liberación de fragmentos beta-amiloideos; asimismo, para saber cómo los fragmentos se acumulan en el cerebro formando placas, y si estas placas por sí mismas causan la EA o si estos fragmentos beta-amiloideos son el resultado de la EA.
Algunos científicos piensan que, interfiriendo en el depósito del beta-amiloide, se puede prevenir o enlentecer la progresión de EA. Por tanto el bloquear la actividad de estas enzimas representa una opción terapéutica.
Otras investigaciones se han enfocado en las enfermedades vasculares, como la enfermedad vascular cerebral (EVC) para proveer datos sobre la formación de beta-amiloide y cómo influye en el desarrollo de la EA en su inicio, tanto temprano como tardío. La enfermedad vascular y la EA tienen factores de riesgo comunes, y el infarto cerebral puede ser un factor de riesgo para EA; esto ha incrementado el interés en la posible relación de la patología cerebrovascular, neurodegeneración y demencia.
TRISTE REALIDAD
La enfermedad de Alzheimer y otras demencias han sido identificadas adecuadamente en todos los países, culturas y razas en las que se ha llevado a cabo una investigación sistemática. Sin embargo, los niveles de concientización varían enormemente.
Alzheimer’s Disease International (ADI) ha identificado una creciente conciencia sobre la demencia entre la población mundial y entre los trabajadores sanitarios como una prioridad a escala mundial.
Sin embargo, en los países con ingreso bajo y medio; en concreto, donde está clasificado México, existe un desconocimiento sobre el Alzheimer y otras demencias como enfermedades. Más bien se consideran una parte normal del envejecimiento y esta falta general de conciencia tiene importantes consecuencias, como lo siguiente:
- Las personas afectadas no buscan ayuda en servicios oficiales de atención médica.
- La formación estructurada en la identificación y control de la demencia es escasa o nula en todos los niveles del servicio de salud.
- No existen vias claras para ejercer presión sobre el gobierno o los responsables políticos para que ofrezcan más servicios receptivos de atención a personas con demencia.
- Aunque los familiares son los principales cuidadores, actúan con muy poco apoyo y comprensión por parte de las autoridades, las instituciones y la sociedad.
DISCRIMINACIÓN
Las personas con Alzheimer y otras demencias suelen estar específicamente excluidas de la asistencia en residencias; son pocas las que les aceptan, si existen, y en algunos lugares se les suele negar el acceso a instalaciones hospitalarias. Las alteraciones en la conducta, comunes entre las personas con demencia, suelen ser especialmente mal comprendidas, y causan estigmas, culpa y malestar en los cuidadores.
En todo el mundo, la familia sigue siendo la piedra angular de la asistencia a personas mayores que han perdido su capacidad de autonomía. En los países desarrollados, muchos de los cuales tienen sistemas integrales de atención sanitaria y social, suele pasarse por alto el papel de las familias y su necesidad de apoyo. En los países en vías de desarrollo, la fiabilidad y universalidad del sistema de asistencia familiar suelen estar sobrevaloradas.
CONCLUSIONES
Es evidente que el números de personas con Alzheimer y otras demencias seguirán aumentando, especialmente entre las de edad más avanzada. Los cambios demográficos y el creciente impacto de la demencia hacen imperativo que los gobiernos tomen medidas urgentes para mejorar los servicios de asistencia a personas con demencia. Es necesario que el gobierno mexicano considere la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias como una prioridad sanitaria y que se considere como una enfermedad catastrófica siguiendo el ejemplo de otros países.
La provisión y financiación de medidas para satisfacer las necesidades de asistencia a largo plazo de personas con Alzheimer u otra demencia, incluido el apoyo a los familiares que cuidan de ellas, es una prioridad política cada vez más urgente.
En algunos países, como Australia, Francia, Corea del Sur e Inglaterra, la demencia es ahora una prioridad sanitaria, y se han lanzado planes de acción. Los elementos clave de estos planes son suscitar una conciencia entre el público general y profesionales sanitarios; mejorar el diagnóstico, el tratamiento y los servicios de asistencia a largo plazo; asi como incrementar la capacidad de los sistemas de asistencia sanitaria para responder al reto de la “epidemia de la demencia”.
En definitiva, los esfuerzos por mejorar la calidad y disponibilidad de la asistencia, así como los esfuerzos para encontrar tratamientos más efectivos contra el Alzheimer y otras demencias, deberían combinarse con la inversión urgente en medidas de prevención primaria de la enfermedad.
Por supuesto, se requiere más investigación para identificar los factores de riesgo modificables para el Alzheimer y otras demencias. Mientras tanto, la prevención primaria debería centrarse en los objetivos sugeridos por las pruebas actuales: factores de riesgo para enfermedades vasculares, incluida la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes tipo II y la elevación del colesterol que para nuestro país son padecimientos predomimantes.
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