Doctor Jesús Fernando Ovalle Berumen
A MANERA DE INTRODUCCIÓN
Por diferentes razones, la diabetes es un verdadero problema de salud pública; entre otras, por su alta prevalencia en la población general; porque no respeta sexos, edades, clases sociales, ni razas; porque su frecuencia ha ido en aumento progresivo; porque afecta todos los órganos en el cuerpo humano. Además, constituye una de las principales causas de ceguera, de amputaciones de miembros inferiores, de enfermedad renal, de enfermedad vascular central y periférica, y, en fin, es también una de las mayores causas de mortalidad en la población general. Es obvio, pues, por todas estas razones, que esta enfermedad es de las más temidas en nuestra sociedad.
Las investigaciones epidemiológicas nos han enseñado que la prevalencia de este problema de salud es variable en diferentes partes del mundo, pero en todas ellas su frecuencia ha venido en aumento con el paso de los años; en nuestro país, en la década de los sesenta, se estimaba que aproximadamente el dos por ciento de la población tenía diabetes; en los últimos estudios, esta cifra se fija en alrededor del diez por ciento; es decir, que se ha quintuplicado en los últimos 50 años.
DATOS HISTÓRICOS INTERESANTES
La diabetes seguramente ha acompañado al ser humano desde principios de la historia de la humanidad, pero la primera evidencia escrita de su existencia se registra en el Papiro Ebers. Este documento se encontró en una tumba cerca de Tebas, en 1862, y consiste en un rollo de pergamino de 20.23 metros de largo y 30 centímetros de ancho, el cual se encuentra en muy buen estado de conservación. Data de mil 550 años antes de Cristo, y en él se describen los síntomas de una persona que, de acuerdo a la descripción, sufría de la enfermedad.
Cuatrocientos años antes de Jesucristo, Hipócrates reportó la amputación de un pie en una persona que probablemente tenía diabetes: “una amputación indolora de un miembro gangrenado, con poco o ningún sangrado”.
DESCRIPCIÓN CLÁSICA
La descripción clásica de la enfermedad proviene de Arateo de Capadocia, en el siglo II de nuestra era: “La diabetes es una enfermedad asombrosa… la carne y la pierna se funden, convirtiéndose en orina; los enfermos no paran de orinar; la orina mana continuamente, como si las compuertas estuvieran abiertas; entre la aparición y el posterior desarrollo de la enfermedad, transcurre un dilatado lapso, pero si se halla completamente desarrollada, el hombre se encuentra cerca del fin de sus días; la emaciación sobreviene rápidamente, y después de una vida miserable y llena de dolores, llega la muerte”.
El desarrollo de la investigación científica y tecnológica ha aclarado mucho sobre los mecanismos fisiopatológicos de la diabetes, pero a pesar de que sabemos mucho más sobre ella, no podemos aún desentrañar todos sus misterios, y por lo tanto no contamos aún con un procedimiento efectivo para curarla; sin embargo, podemos con optimismo afirmar, sin faltar a la verdad, que contamos con recursos muy eficaces para controlarla, y de esta manera lograr que las personas con diabetes puedan vivir normalmente, con muy buena calidad de vida, y evitar, o por lo menos retrasar en forma significativa, el desarrollo de complicaciones.
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
En este problema de salud, como casi en todas las otras enfermedades que ahora llamamos enfermedades crónico degenerativas, entre ellas la hipertensión arterial, la obesidad, las dislipidemias, etcétera… el tratamiento lo dividimos en no farmacológico y farmacológico. En el primero se incluyen, sobre todo, los cuidados que deben observarse en la alimentación y el ejercicio. No hay la menor duda de que estos dos aspectos son muy efectivos, sobre todo cuando el problema apenas se inicia o no es muy severo.
Sin embargo, cuando la alteración fisiopatológica es mayor, habitualmente se hace necesario el uso de agentes farmacológicos; específicamente, en cuanto a la diabetes se refiere, contamos con una amplia gama de medicamentos, que a través de diferentes mecanismos de acción, son capaces de controlar la enfermedad.
Sin embargo, es necesario señalar que, independientemente de qué tratamiento se use, es indispensable que el paciente reciba una información completa y veraz sobre al padecimiento, Un proverbio antiguo reza: “El primer paso hacia la curación es el conocimiento de la enfermedad”. Esto es perfectamente cierto en general para todas las enfermedades, pero especialmente cobra mayor vigencia en el manejo de la diabetes.
Hace muchos años, un pensador inglés, Thomas Willis, dijo: “No es saber mucho, sino saber lo que es útil, lo que hace a un hombre sabio”; en otras palabras, necesitamos que las personas con diabetes sean sabias en cuanto a su enfermedad, pero eso no significa que deban tener un conocimiento enciclopédico del problema, sino que se les enseñen -y aprendan bien-, aquellos aspectos que resulten útiles y prácticos para su control.
ENFOQUE CENTRAL DEL TRATAMIENTO: LA EDUCACIÓN
A principios del siglo XX, en Boston, Massachusetts, USA, un distinguido diabetólogo, el doctor Elliot P. Joslin, dijo algo que con frecuencia los médicos olvidamos: “La educación no es una parte del tratamiento de la diabetes. Es el tratamiento”.
Se ha demostrado en múltiples estudios que, cuando una persona con diabetes tiene la información adecuada, y pone en práctica sus conocimientos para controlar su problema de salud, logra sobrevivir, con una calidad de vida normal, el mismo número de años que hubiera vivido sin la enfermedad, ya que con un buen control se pueden evitar totalmente los síntomas y se pueden evitar o retrasar en forma importante, las complicaciones.
Desde luego, para que esta afirmación sea cierta, se requiere que el paciente se mantenga siempre bien controlado, y es precisamente aquí donde empiezan los problemas, pues es muy frecuente que ni las personas con diabetes ni sus familiares, y lamentablemente a veces ni los profesionales de la salud que los atienden, conocen a ciencia cierta en qué consiste el control de la diabetes.
TRES PREGUNTAS
Dadas las limitaciones de espacio de este artículo, no es posible entrar en demasiados detalles, pero es sobremanera importante que los pacientes y sus familiares cercanos conozcan la respuesta a tres sencillas preguntas:
1.- ¿En que consiste el control de la diabetes?
2.- ¿Cómo lograrlo?
3.- ¿Cómo evaluarlo?
1.- A menudo se cree que el control consiste en seguir muy bien una dieta, hacer ejercicio con regularidad, no olvidar tomar sus medicamentos o no olvidar aplicarse la insulina. Sin negar que esto sea importante, no constituye el control de la enfermedad. El verdadero control consiste en mantener los niveles de glucosa en la sangre iguales que los de una persona sana, en forma continua, todo el día y la noche, durante todo el tiempo. Si uno hace determinaciones de glucosa en la sangre, en una persona libre de la enfermedad, a diferentes horas, en el transcurso del día, puede observar que el organismo sano dispone de mecanismos muy efectivos para mantener la glucosa dentro de límites estrechos: cuando está en ayunas, fluctúa entre 60 y 100 miligramos por ciento, y sólo después de tomar alimentos, este nivel se eleva.
Pero, coma lo que coma, en general no sube por arriba de 160 mgs. por ciento. Esto ocurre una hora después de haber tomado el alimento, y dos horas más tarde la glucosa habrá bajado a los niveles originales; por lo tanto, el control de la diabetes consiste en imitar a la naturaleza; es decir, lograr que, en la persona con la enfermedad, los niveles de glucosa sean iguales a los de una persona sana, a cualquier hora del día, cualquier día del año.
2.- Cómo lograr el control deseado. Para entender esta parte de la explicación, se hace necesario saber que todo el problema fisiopatológico de la diabetes gira alrededor de la insulina, una hormona producida en el páncreas, órgano situado en el abdomen, por detrás del estómago. La insulina se encarga de permitir que la glucosa contenida en el torrente circulatorio penetre en las células, donde se requiere como combustible o fuente de energía.
Cuando no hay suficiente insulina o la molécula de insulina no es normal o las células, por diferentes razones, se “resisten” a la acción de la hormona, la glucosa no puede penetrar en las células, y se concentra en la sangre, con lo que se elevan sus niveles por encima de lo normal. Estos niveles altos de glucosa, cuando permanecen mucho tiempo anormales, (meses o años) producen daño en todos los tejidos del cuerpo humano, lo que se traduce, al paso del tiempo, en las llamadas complicaciones crónicas de la diabetes.
Visto el problema desde este ángulo, con el ánimo de simplificar la explicación y sin faltar a la verdad, podemos asegurar que la causa de la diabetes es la falta de insulina, y por ende el tratamiento de la diabetes es la insulina.
Cuando la enfermedad se inicia, el defecto en la producción de insulina es leve, de tal suerte que, muchas veces, con recomendar a la persona que siga una dieta balanceada, que baje de peso y que haga ejercicio, se logra el control; en otras palabras, lo que se hace es quitarle un poco de trabajo al páncreas, para que, aunque su capacidad sea limitada, pueda mantener los niveles normales de glucosa en la sangre; es decir, el paciente se está controlando con insulina, con su propia insulina, que es la mejor del mundo; cuando la diabetes progresa, y la capacidad del páncreas es menor, aunque el paciente haga dieta o ejercicio o baje de peso, ya no es suficiente para lograr el control; en esas condiciones, tenemos que utilizar recursos farmacológicos.
LA INSULINA HACE SU TAREA
Afortunadamente, en la actualidad contamos con una gran variedad de ellos, todos con diferentes mecanismos; pero todos ellos, de una o de otra forma, logran que el páncreas produzca más insulina, o bien disminuye la “resistencia” que tienen algunos tejidos a la insulina; de manera que no son los medicamentos los que disminuyen la glucosa en la sangre, sino la insulina del propio paciente es la que hace la tarea. Finalmente, cuando el páncreas se agota, ningún medicamento logra el control y se hace necesario el uso de insulina exógena.
Podemos concluir, así, que la causa de la diabetes es la falta de insulina, y su único tratamiento es precisamente la insulina, ya sea endógena o exógena.
3.- En la actualidad, la evaluación del control se realiza en forma relativamente práctica y sencilla. Disponemos de una serie de elementos; pero los más útiles son el automonitoreo de los niveles de la glucosa en la sangre, realizados por el propio paciente, con pequeños aparatos (glucómetros), que con una gota de sangre y en unos cuantos segundos, nos proporcionan la información de la cantidad de glucosa circulante.
Los equipos disponibles se han perfeccionado, y su sensibilidad y precisión los han convertido en un poderoso aliado para el control de la enfermedad; además, su bajo costo los hace fácilmente accesibles para la mayoría de las personas y de las instituciones.
Hay que recordar que el nivel de glucosa en la sangre es rápidamente cambiante, y las excursiones de los niveles pueden ser muy grandes en unos cuantos minutos; por esta razón, es necesario que las cuantificaciones se realicen varias veces durante el día, a diferentes horas, y se tome en cuenta su relación temporal con la ingestión de alimentos. El uso racional de estos aparatos se ha convertido en un elemento indispensable en el manejo de la diabetes.
Por otro lado, disponemos de la determinación de la hemoglobina glucosilada, que nos permite tener una idea bastante clara del promedio de los niveles de la glucosa en la sangre durante los dos o tres últimos meses. Consideramos que, si se combinan adecuadamente el automonitoreo y la hemoglobina glucosilada, podemos confiar plenamente en la evaluación del grado de control de la enfermedad.
Creemos que si las personas con diabetes conocen las respuestas a las tres preguntas anotadas arriba, estarán en inmejorable situación para lograr un buen control de su enfermedad, y el pronóstico será mucho mejor.
