Doctora Ana Lilia Rodríguez Ventura
Endocrinóloga Pediatra
Médico adscrito al Departamento de Endocrinología / Hospital Infantil de México Federico Gómez
Encargada de la Clínica de Diabetes del Hospital Infantil de México
Doctor Luis Miguel Dorantes Álvarez
Endocrinólogo Pediatra
Exjefe del Departamento de Endocrinología / Hospital Infantil de México Federico Gómez
Coordinador Médico de la Clínica de Alteraciones de Crecimiento Sequoia
lmdorantes44@yahoo.com.mx
La diabetes mellitus es la principal causa de morbimortalidad en México, e implica un alto costo económico, por sus complicaciones asociadas; además, disminuye de forma importante la calidad y esperanza de vida de quienes la padecen. Existen dos tipos de Diabetes mellitus, que abarcan a la mayoría de los pacientes:
1.- La diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente, que se presenta más frecuentemente en niños, especialmente entre seis y doce años de edad, la cual es una enfermedad conocida como autoinmune, porque en el 80 por ciento de los casos podemos detectar anticuerpos generados por el propio organismo del individuo afectado, los que lesionan a las células pancreáticas productoras de insulina. A partir del momento en que se detecta la enfermedad, y por el resto de su vida, estos pacientes requieren de la administración de insulina para vivir. Este tipo de diabetes se presenta en aproximadamente 15 por ciento de los pacientes diabéticos.
2.- La diabetes mellitus tipo 2, que es la más frecuente, habitual del paciente adulto obeso, y que no requiere habitualmente insulina para su manejo.
CONTROL DE LA GLUCOSA
En estos pacientes, un buen control de la glucosa (azúcar) en la sangre sólo se logra en el 30 por ciento de los adultos y en el 11-30 por ciento de los niños, por lo que es una prioridad diseñar estrategias que prevengan el mal control de la glucosa y la aparición de sus complicaciones, de manera que, ante el mal control observado en la mayoría de los pacientes, es importante buscar otras estrategias terapéuticas, además de seguir puntualizando sobre la importancia de prescribir un estilo de vida saludable, cuya evidencia de su beneficio es contundente para la prevención y tratamiento de la diabetes; aunque efectuarlo en la vida diaria es algo muy complejo, por diversos factores socioeconómicos y culturales.
Se sabe que, a pesar de los indudables adelantos obtenidos con el uso de las nuevas insulinas, las nuevas estrategias en su uso y las facilidades actuales para el automonitoreo (medición de los niveles de glucosa sanguínea por el propio paciente, en su domicilio), en la mayoría de nuestros pacientes no se obtiene el control metabólico ideal. Además, actualmente el tratamiento es complejo para muchos pacientes, y requiere la administración de varias dosis de insulina inyectadas, durante el día, por lo que resulta necesario considerar los potenciales beneficios de otras estrategias terapéuticas, como es el trasplante de islotes pancreáticos.
TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA
Actualmente, desde la experiencia obtenida por varios estudios, en los que se siguió a miles de pacientes diabéticos, principalmente en Estados Unidos e Inglaterra (DCCT y UKPDS), la recomendación internacional es la intensificación de la terapia con insulina en diabetes tipo 1, y la administración de insulina, desde etapas tempranas, en la diabetes tipo 2, y/o el uso de múltiples fármacos orales para combatir oportunamente la llamada glucotoxicidad, (término que se utiliza para denominar las lesiones que en múltiples órganos de nuestro cuerpo producen en nuestros pequeños vasos sanguíneos, los niveles elevados de glucosa).
En ambos casos, el objetivo es lograr un mejor control glucémico, a fin de disminuir la frecuencia de complicaciones crónicas. En el caso de la intensificación de la terapia con insulina, la manera de hacerlo es aplicar 3 dosis o más de insulina (múltiples dosis de insulina) o bien, usar microinfusoras subcutánea de insulina mecánicas –llamadas coloquialmente bombas de insulina-, tratando de imitar la fisiología propia de nuestro páncreas endocrino, el cual tiene una secreción constante de insulina, todo el día, de forma basal, y además tiene picos en su producción, justo al momento de comer.
De esta manera, se propone el uso de una insulina de acción lenta, cuyo efecto dura de 22 a 24 horas, la cual simule la secreción basal del páncreas (por ejemplo la insulina glargina o detemir). El 50 por ciento de la dosis total de insulina se aplica como insulina lenta en una o dos ocasiones, y el restante 50 por ciento se distribuye en las principales comidas del día, utilizando una insulina de acción rápida o ultra rápida (por ejemplo, las insulinas lispro, glulisina,o insulina aspártica, que tienen un efecto que dura entre 4 y 8 horas).
En esta forma, se simula la producción aguda, o en picos, que tiene nuestro páncreas a la hora de nuestros alimentos: 20 por ciento en el desayuno, 20 por ciento en la comida y 10 por ciento en la cena; o bien, mediante la determinación del factor de corrección o sensibilidad y la relación insulina carbohidratos.
Estos principios tienen una lógica importante: el factor de corrección (FC) o sensibilidad (FS) nos indica los mg/dl que bajará el excedente de glucosa por cada unidad de insulina que nosotros administremos, con el fin de que la glucosa sanguínea de antes de nuestros alimentos o preprandial, si rebasa 110mg/dl, disminuya al nivel de esta cifra. Y la relación insulina carbohidratos (RIC) determina los gramos de carbohidratos que serán procesados por una unidad de insulina.
DIFERENTES FACTORES EN CADA PACIENTE
Para calcular el factor de corrección o sensibilidad, el médico deberá realizar una serie de cálculos en forma individual; es decir, cada paciente tendrá factores diferentes, de acuerdo con su sensibilidad a la insulina. Esto puede ser verdaderamente complicado, y más aún para el uso y comprensión de los pacientes, por lo que en la mayoría de los casos, para iniciar el tratamiento, se usa el conteo de carbohidratos.
En pacientes de primera vez, se puede usar una unidad de insulina por cada 15 grs. de carbohidratos, cuantificados en cada uno de sus alimentos. Por ello, es necesario saber perfectamente cuántos gramos de carbohidratos están contenidos en desayuno, comida y cena, y que se respete lo indicado para calcular la dosis correcta, para la cantidad de gramos de carbohidratos que se ingiere.
Obviamente, ante esta intensificación de terapia con insulina, también es importante realizar glucometrías capilares (medición de glucosa en la sangre capilar, utilizando aparatos manuales y portátiles) por lo menos cuatro veces al día o más; de ahí que ahora haya aparatos de monitoreo continuo, en los cuales cada cinco minutos se censa la glucosa capilar, y después de dos o tres días se descarga la información, para saber de forma más precisa cómo se debe ajustar insulina.
Sin embargo, a pesar de estos avances tecnológicos, incluidos los adelantos en las microinfusoras de insulina, hay múltiples trabajos en que se reportan disminuciones importantes de la HbA1c, al tener múltiples dosis de insulina y microinfusoras; empero, otros mencionan que no hay diferencias significativas entre uno y otro régimen ni en la disminución de HbA1c a largo plazo. Estudios sólidos y bien realizados coinciden en que la principal ventaja de una microinfusora de insulina radica en la mejoría de la calidad de vida del paciente.
TRASPLANTE DE PÁNCREAS Y OTROS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUITICOS
El primer trasplante de un páncreas entero ocurrió en 1966 en la Universidad de Minnesota, y después, en 1974, ante la elevada mortalidad en todo el mundo, se buscó otra alternativa, como el trasplante de islotes pancreáticos, de tal forma que, para 1999, casi mil pacientes recibieron islotes pancreáticos de humanos (alotrasplantes), pero solamente el 10 por ciento permaneció independiente de insulina por más de un año.
Uno de los aspectos más importantes de la investigación en trasplantes de islotes tiene que ver con el procedimiento de aislamiento, pues la máxima tasa de islotes purificados hasta ahora alcanzados en los centros líderes es tan sólo del 50 al 70 por ciento; también son motivo de continua investigación las opciones para encontrar el mejor sitio de trasplante, la obtención de una mejor vascularización de los islotes trasplantados, la visualización posterior al injerto y las estrategias anti-rechazo.
En la Universidad de Minnesota, un grupo demostró que cuatro de seis pacientes lograron permanecer independientes de insulina durante 3.4 años en promedio, tras el trasplante de islotes, usando inmunosupresión mediante timoglobulina combinada con anticuerpos anti-TNF alfa, requiriendo más de 11000 islotes equivalentes (IEQ)/kg de peso, usando 2-3 páncreas por persona.
Por otro lado, el grupo de la Universidad de Miami demostró que la infusión de islotes junto con GLP1 y anticuerpos anti-TNF alfa permitió independencia a la insulina en cuatro de cuatro pacientes, por 18 meses, haciendo infusiones de islotes de 5613 IEA/kg. Una paciente tuvo independencia a la insulina por más de dos años, tras haber recibido más de 20000 IEQ/kg de peso después de dos infusiones celulares trasplantadas.
XENOTRASPLANTE, OTRA OPCIÓN
Por otro lado, ante la escasez de donadores humanos de páncreas y el problema de compatibilidad, una opción excelente podría ser el xenotrasplante; es decir, el trasplante de células derivadas de otra especie, como el cerdo. En México, el doctor Rafael Valdés y su equipo de trabajo, estudiaron 20 pacientes con diabetes tipo 1, a quienes se les colocaron 2-5 dispositivos en la pared abdominal, para formar colágena propia en su interior, y después de 1-2 meses, colocar islotes pancreáticos rodeados de células de Sertoli (derivados ambos tipos celulares de lechones), para crear una barrera natural inmunológica y no requerir inmunosupresores.
Al principio, algunos pacientes se mantuvieron con dosis muy bajas de insulina y tres de ellos alcanzaron la independencia de insulina por un periodo importante de entre tres y doce meses, y en el análisis estadístico se comprueba que sí hubo diferencias entre la HbA1c basal y posterior al implante de dispositivos y de los islotes porcinos. Tras 11 años de seguimiento, más del 80 por ciento mantiene una reducción de su dosis de insulina superior al 30 por ciento, y una paciente sólo se aplica 5U en todo el día. Se han generado diversos artículos en los cuales se describe el procedimiento, la evolución clínica, la seguridad y el comportamiento inmunológico observado.
La regeneración de célula beta, mediante el uso de células madre embrionarias, también representa una terapéutica potencial para la diabetes. Su eficacia y seguridad deben evaluarse cuidadosamente. Kroon demostró que el endodermo pancreático, derivado de células embrionarias humanas cultivadas, genera células beta productoras de insulina, que responden a niveles de glucosa in vitro; sin embargo, ninguna de las células generadas revirtió diabetes en ratones.
Otra alternativa terapéutica son los genes aplicados al páncreas del paciente. Para regenerar células beta al liberar NeuroD en el páncreas de ratas con diabetes, se revirtió su enfermedad, pero aún faltan estudios en modelos animales mayores para después extrapolarlo a humanos.
CONCLUSIÓN
En conclusión, los alotrasplantes y xenotrasplantes deben ser considerados como una posible opción terapéutica en un futuro más o menos inmediato para el tratamiento de la diabetes. Y mientras se obtienen más resultados de estos procedimientos, que parecen alentadores, es fundamental alcanzar el mejor tratamiento para pacientes con diabetes, con el fin de evitar las complicaciones que deterioran su calidad de vida e implican altos costos para cada paciente, su familia y la sociedad.
Resulta crucial que nos enfoquemos en buscar las mejores estrategias que realmente logren que los pacientes sigan un estilo de vida saludable: actitud positiva, dieta saludable y ejercicio, el cual sigue siendo la piedra angular en el tratamiento del paciente con diabetes, pues a pesar de contar ahora con avances tecnológicos en tratamiento y monitoreo, el buen control de los pacientes con diabetes sigue siendo pobre, no sólo por el poco alcance para comprar todo lo nuevo, sino también por la mayor dificultad que se tiene actualmente para obtener y mantener un estilo de vida saludable.
