Doctora Paula Juárez Sánchez
Anatomo Patóloga formada en la Unidad de Patología de la UNAM, en el Hospital General de México SSA y con Diplomado en Microscopía Electrónica en la misma institución
Doctor Abelardo Meneses García
Director General Adjunto Médico
Instituto Nacional de Cancerología-México
El término “patología” se refiere al tratado o estudio de las enfermedades (del griego Pathos=enfermedad y Logos=estudio o tratado), sus causas y las alteraciones anatómicas que el estado de enfermedad produce en el organismo. Fundamentado en lo anterior, permítanos un breve repaso para recorrer los antecedentes de nuestra especialidad.
La enfermedad es tan antigua como el hombre, y se pierde en la noche de los tiempos. Los griegos le conferían a la enfermedad un carácter pre-científico, y la consideraban como resultado de un conjunto de alteraciones de la naturaleza individual y del medio que rodea al hombre.
Hipócrates (el Padre de la Medicina) hace referencia a esto en su libro El Cuerpo Hipocrático (siglo III a.C.). Galeno identifica la salud como el resultado del equilibrio entre los humores del organismo. La medicina romana, con su herencia griega, es la que se difunde a la Europa medieval.
APARICIÓN DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA
Así, durante cerca de diez siglos, la obra de Hipócrates fue considerada la fuente inagotable del conocimiento médico y se veía en él al indiscutible oráculo de la medicina. La teoría humoral de Galeno declinó en el siglo XVI, ante los anatomistas del Renacimiento, e hizo acto de presencia la anatomía patológica. Andreas Vesalius, en su libro La Fábrica del Cuerpo Humano (1543), destruye numerosos conceptos galénicos erróneos e identifica de manera objetiva las modificaciones estructurales de los órganos lesionados por las enfermedades.
En qué momento el médico renacentista deja de explorar el cuerpo humano con afán puramente anatómico y se sumerge en busca de la enfermedad, realmente se ignora. Antonio Benivieni(1440-1505), pionero de la anatomía patológica, trata por primera vez de co-relacionar la sintomatología de la enfermedad con los hallazgos de la necropsia y las causas que condujeron al sujeto a la muerte (De las Causas Ocultas y Milagrosas de las Enfermedades y su Curación).
Giovanni Batista Morgagni (1682-1771) consolida la anatomía patológica como ciencia y organiza la investigación experimental y la interpretación clínica. Establece en los órganos el sitio de la enfermedad y la variedad de los síntomas clínicos (Sobre los Lugares y las Causas de las Enfermedades, 1760).
INVENCIÓN DEL MICROSCOPIO
El uso de lentes ópticos con fines científicos por Galileo (siglo XVI), culmina con la invención y construcción del primer microscopio por Hans y Zaccharias Janssen, en Holanda (1590-1610), perfeccionado por Giuseppe Campani en 1662. Robert Hooke en 1665 le proyecta un sistema de iluminación. Marcello Malpighi, descubre la existencia de capilares en el pulmón de rana en 1661 y los corpúsculos sanguíneos en 1665.
Antonio Van Leewenhôek describe protozoarios y bacterias en 1673. En Inglaterra, a fines del siglo XVII, John Marshall introduce un condensador de luz al microscopio. Javier Bichat (1771-1802) fundamenta las bases de la histología moderna, y sus observaciones aparecen recopiladas en su libro Tratado de las Membranas (1800), donde establece que los tejidos son la unidad básica de todo ser humano.
La patología basada en la lesión anatómica asociada a la observación clínica de la enfermedad, al analizar la estructura microscópica de los tejidos, alcanza pleno desarrollo hacia la segunda mitad del siglo XIX. Aparecen algunos tratados de microscopía y científicos como Rokitansky, Henle y Raspall.
EL PADRE DE LA PATOLOGÍA
Rudolf Virchow (1821- 1902), científico alemán considerado el Padre de la Patología, es una de las figuras más importantes de la medicina del siglo XIX (Figura 1). Director del primer instituto patológico en 1856, en su obra maestra La Patología Celular, enuncia que tanto en el estado de salud como en el de enfermedad, toda acción emana de la célula, y establece las bases modernas de la patología microscópica. En 1847, con Bruno Reinhardt, funda y publica una de las mejores revistas de la época: Archive fur pathologic he anatomie und Physiologie und fur Klinische Medizin (Archivo de anatomía y fisiología patológica y de la medicina clínica). Virchow, aseguraba que: «Las revistas médicas estimulan las investigaciones y ayudan a la participación internacional de las ideas científicas«.
En su Histología Fisiológica y Patológica, Virchow rastrea los orígenes de la enfermedad en la célula misma, basándose en tres principios:
1) La localización: no hay enfermedades generales, sino que todo proceso se halla anatómicamente localizado.
2) Si se quiere deducir el principio de la enfermedad, se debe recurrir al estudio de la célula: todo proviene de elementos celulares.
3) El principio de peligro reside en la diferencia entre la célula sana y la célula enferma.
En 1868 Virchow en su obra “Anatomía Patológica” (primer tratado de Anatomía Patológica pura), investiga las células del tejido cartilaginoso, óseo y conjuntivo, y postula la existencia de tejidos de sustancia “conjuntiva”, que comparten entre sí similitudes estructurales, y dijo que ahí se originaban las neoplasias, por ser el punto de partida de los gérmenes que atacan a la célula. Esto fue aceptado por la escuela francesa hasta finales de ese siglo.
Virchow estudió enfermedades como la leucemia y la formación de las células tumorales, y postuló su tesis «Omnis cellula a cellula«(cada célula surge de otra célula): «Toda vida está unida a la célula y la célula no es únicamente el recipiente de la vida, sino que ella misma es la parte viva. De hecho, todo individuo orgánico está lleno de vida».
El cuerpo, dice Virchow, es una especie de «institución social”. En 1845 describe, de manera independiente a John Hughes Bennett (1812-1875), la Sangre Blanca. En una gota de sangre de un paciente con esplenomegalia y fuertes hemorragias nasales, la observó “blancuzca”; con exceso de glóbulos blancos, en número invertido al de rojos al microscopio, y acuña el nombre de «Leucemia», válido aún en nuestros días.
Entre 1863 y 1867 publica Los Tumores Malignos (3 tomos), en donde afirma equivocadamente que el cáncer (carcinoma) surge del tejido conectivo y no del tejido epitelial. Digno de conocerse de Virchow es lo siguiente: “Una vida llena de afanes no es una carga, sino una bendición». Esta premisa rigió toda su vida, ya que su inquietud lo llevó a incursionar en otras áreas.
Virchow estaba convencido de que la medicina no solo tiene la misión de tratar las enfermedades epidémicas, sino que «la cultura de 1.5 millones de nuestros conciudadanos, que se encuentran en el escalón más bajo de la salud moral y física, es nuestra misión». Virchow muere como una personalidad mundialmente reconocida, el 2 de Septiembre de 1902 en Berlín, a causa de una fractura de fémur.
EL MICROSCOPIO ELECTRÓNICO
El nacimiento del primer microscopio electrónico ocurre en abril de 1931 en Alemania. Se debe a Ernst Ruska y Max Knoll; su ampliación era de 17 diámetros. En 1933 obtuvieron una resolución de 12,000 diámetros. Actualmente, el microscopio electrónico alcanza resoluciones de 160,000 diámetros; ha revelado mucho de lo que se conoce acerca de la morfología sub-celular, y se ha constituido en un instrumento indispensable en la investigación y diagnóstico patológico.
En la actualidad, los cambios científicos han sido acelerados y profundos. La patología, por supuesto, no podría sobrevivir sin adaptarse e integrar los conocimientos a la práctica médica. Hacia su interior, tiene divisiones importantes que permiten la investigación y el aprendizaje constantes (la patología post-morten; la quirúrgica, incluida la trans-operatoria). En la práctica tiene importancia esta última.
La patología quirúrgica, aunque más “moderna”, ha recorrido un largo camino de controversias a partir de su aparición en el siglo XIX. En 1870 Carl Ruge y Johann Veit, de la Universidad de Berlín, convencieron a su comunidad de la necesidad de la biopsia como parte esencial en el diagnóstico. Friedrich von Esmarch, profesor de cirugía de la U. de Kiel, presentó argumentos suficientes en el Congreso de Cirugía Alemana de 1889 para establecer la necesidad del diagnóstico microscópico previo a la cirugía en los casos de tumores malignos que requerirían procedimientos mutilantes extensos. Pronto, a esto se introdujeron los cortes por congelación con el micrótomo.
Así, la especialidad de patología quirúrgica fue ideada y desarrollada en esa ciudad por cirujanos y ginecólogos. William S. Halsted fue el primer cirujano americano que creó la división de patología quirúrgica. A Joseph Colt Bloodgood se le acredita como el primer patólogo quirúrgico americano.
Actualmente, la patología quirúrgica está estrechamente asociada a numerosas ramas de la medicina e incluye todas las especialidades quirúrgicas, la medicina interna, la de diagnóstico de imagen, la radioterapia y la oncología médica. La interrelación de estas permite un mejor diagnóstico y explicar errores de interpretación más que sustentar opiniones dogmáticas.
El patólogo quirúrgico debe tener siempre en mente sus conocimientos; tomar en consideración los antecedentes clínicos y la experiencia interpretativa que le otorga la patología post-mortem, para interpretar y correlacionar los especímenes quirúrgicos. Requiere necesariamente conocer el diagnóstico clínico y cómo se hizo. Necesita saber el origen o sugerir el sitio del espécimen que recibe.
En oncología no es suficiente señalar si una lesión es benigna o maligna; debe ser capaz de indicar al cirujano si la escisión fue la adecuada y proporcionar información adicional pertinente. Su complejidad actual es tan abrumadora, que se hace necesaria la subespecialización (nefropatología, hematopatología, neuropatología, dermatopatología, etcétera).
El cirujano debe tener los conocimientos necesarios y un concepto claro de la enfermedad, y la necesidad de establecer una comunicación completa con el patólogo a fin de no obstaculizar parcial o totalmente el diagnóstico final; ser un buen juez con el reporte en mano. De igual forma, el patólogo debe mostrar interés recíproco hacia el médico clínico/cirujano y el paciente.
EL “ARTE” DE LA PATOLOGÍA
El reporte de patología quirúrgica debe contar con un documento médico que describa de manera concisa todos los datos relevantes del paciente y la enfermedad, así como las características macroscópicas del espécimen y de la lesión que le llevan a establecer un diagnóstico. Un buen patólogo debe ser capaz de realizar o sugerir estudios adicionales de inmuno-histo-química, M/E, de biología molecular o de genética que le permitan no solo integrar imágenes de citología o de histología, a fin de ejercer el “arte de la patología”.
La calidad del material de la biopsia es uno de los requisitos primordiales para el patólogo quirúrgico; por ejemplo, el material obtenido por cauterización usualmente no es satisfactorio, ya que las cargas queman y distorsionan el tejido, dificultando una buena tinción. El tamaño de la muestra es importante también; una muestra demasiado pequeña debe ser protegida (de la desecación, por ejemplo) y manejada con cuidado, incluyendo la selección del líquido de fijación.
La biopsia por aspiración puede ser realizada con aguja fina o con aguja grande (Vin Silverman o de Menghini). La indicación de ésta o de la biopsia incisional (toma solo de una parte representativa del tumor) varía según el sitio de localización de la enfermedad. La biopsia por aspiración con aguja fina es la técnica más frecuentemente utilizada, especialmente en lesiones de pleura, pulmón, mediastino, páncreas, hígado y riñón.
Por su localización, es también usada en tiroides, mama y glándulas salivales. Otro tipo de biopsia es la escisional (extirpación del tumor); en esta última, es importante informar la libertad (ausencia) de células neoplásicas en los límites y/o bordes quirúrgicos.
Los cortes por congelación tienen razones fundamentales: “tomar una decisión terapéutica”a) inmediata y b) realizar estudios biológicos de genética, por ejemplo.
Establecer de manera primaria el diagnóstico de carcinoma, leucemia, linfoma o de sarcoma es fundamental, y dependerá de la experiencia interpretativa del patólogo, la información clínica básica y la calidad de la muestra. Por ejemplo, los sarcomas de partes blandas incluyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas primaras, originadas en los tejidos situados entre la piel y los huesos (excepto los de ganglios linfáticos, vísceras y sistema nervioso central).
La mayoría son de estirpe mesenquimatosa y aparentemente se derivan de las diferentes estructuras que conforman las “partes blandas del cuerpo” (conjuntivo fibroso, adiposo, músculo liso y estriado, vasos sanguíneos y linfáticos). Los tumores de estos sitios por fortuna no son muy frecuentes.
En años más recientes, el conocimiento para el diagnóstico de estos tumores ha contado con técnicas y métodos que permiten precisar la naturaleza histopatológica (cultivo de tejidos, histoquímica, inmunofluorescencia, M/E y de citogenética). Estas técnicas permiten diferenciar las lesiones proliferativas no malignas localizadas.
El conocimiento de la clasificación histopatológica actual de los tumores tiene implicaciones prácticas que permiten establecer un tratamiento adecuado de quimio, bioquimioterapia, radioterapia, cirugía, o combinado.
En años recientes, la inmunología, largamente vilipendiada, ha experimentado, con la adición de técnicas avanzadas de biología, un desarrollo significativo, hasta alcanzar el nivel molecular, derrumbando barreras aparentemente infranqueables y transformando el panorama actual de la patología.
MARCADORES TUMORALES
Qué decir de otras ramas actualmente integradas y que permiten saber no solo la histología, sino agregar a la práctica clínica oncológica información adicional molecular, como son los marcadores tumorales.
Los marcadores tumorales son, en su mayoría, proteínas, y se encuentran en los líquidos del cuerpo (sangre, orina) y en el tejido tumoral de algunos pacientes con cáncer; son producidos tanto por las células malignas como por las normales, y en respuesta al cáncer. Se sabe que estas células tienen un patrón de expresión genética y que los cambios del ADN son los que se utilizan como marcadores.
Algunos de estos marcadores están asociados a un solo tipo de cáncer, mientras que otros están asociados a dos o más tipos de cáncer; es decir, por ahora no existe un marcador universal y, por añadidura, no todos los pacientes con cáncer tienen una elevación del marcador.
Pero, se preguntarán a estas alturas:
1. ¿Cuál es la importancia de los denominados marcadores tumorales?
- Diagnóstico
- Detección
- Pronóstico
2. ¿Qué tumores expresan esos marcadores?
- Cáncer de mama
- Carcinoma gastro-intestinal
En patología, ¿cuáles de los marcadores actuales se usan?
| Marcador Tumoral | ¿En qué tumor se encuentra? | Utilidad |
| Activador del Plasminógeno-urodinasa (uPA) | Cáncer de mama (tejido tumoral) | Guía de Tratamiento |
| Inhibidor del Activador del Plasminógeno (Pal-1) | Cáncer de Mama (tejido tumoral) | Guía de Tratamiento |
| Mutación de KRAS | Cáncer colo-rectal y Carcinoma de pulmón de células no pequeñas (tejido tumoral) | Guía de Tratamiento |
| Gen de Difusión BCR-ABL | Leucemia Mieloide Crónica (médula ósea) | Guía de Tratamiento |
| HER 2/neu | Cáncer de mama, de estómago y esófago (tejido tumoral) | Determinar el uso de Trastuzumab (Terapia de blanco molecular) |
| KIT | Tumores del estroma gasto-intestinal y melanoma de mucosas (tejido tumoral) | Guía de Tratamiento |
| Mutación de BRAF (V600E) | Melanoma cutáneo y cáncer (tejido tumoral) | Pronóstico a la terapia con blanco molecular |
| Receptores hormonales de Estrógenos (ER) y Progestágenos (PR) | Cáncer de mama (tejido tumoral) | Determinar uso de terapia hormonal |
| Re-ordenación de genes ALK | Carcinoma de Células no Pequeñas de Pulmón, Linfoma anaplásico de células grandes (tejido tumoral) | Guía de tratamiento |
| Sello de 21 genes (oncotype) | Cáncer de mama (tejido tumoral) | Evaluar el riesgo de recurrencia |
| Sello de 70 genes (Mammaprint) | Cáncer de mama (tejido tumoral) | Evaluar el riesgo de recurrencia |
| Tiroglobulina | Cáncer de Tiroides (tejido tumoral) | Guía de tratamiento |
La siguiente pregunta sería: ¿Pueden ser utilizados estos marcadores como exámenes de detección?
Podrán ser utilizados si son altamente sensibles y específicos. En el momento actual son valorados por el Programa para la Evaluación de Pruebas Clínicas de Cáncer (PACCI, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Cáncer (NCI por sus siglas en inglés), para asegurar la formulación de las pruebas de laboratorio, con el propósito de 1) Mejorar el acceso a especímenes humanos, 2) Realizar reactivos estandarizados, y 3) Controlar los materiales.
PATOLOGÍA POST MORTEM
Aun cuando los avances científicos son abrumadores, el estudio post-mortem se mantiene como instrumento fiable para el diagnóstico de la causa de muerte (aproximadamente el 25 por ciento de los diagnósticos de causa de muerte no son correctos). En un tercio de los casos es auxiliar estadístico institucional e incluso hasta poblacional de las causas de muerte.
La necropsia o autopsia, como también se le conoce, puede ser:
1) Forense: Es de carácter médico-legal; la realizan médicos especializados en Medicina Legal y Forense, y es solicitada por un juez ante cualquier duda de causa de muerte.
2) Clínica: Se realiza de forma protocolizada, ya que sus propósitos son de estudio e investigación, y durante la misma se busca determinar no sólo la causa de la muerte, sino conocer los procesos patológicos adicionales. La realizan habitualmente médicos especializados en anatomía patológica o en proceso de especialización, y es solicitada con frecuencia por el médico tratante y el patólogo. Este estudio debe ser realizado previo consentimiento del familiar responsable. Al final, se demuestra la relación entre las condiciones órgano-patológicas de los cadáveres y los síntomas clínicos manifestados (hay una correlación Anatomo-clínica).
JUSTO RECONOCIMIENTO
La Escuela de Patología en México debe reconocer a aquellos que supieron mantener, con los recursos disponibles, una especialidad en ciernes y cuyos nombres se perdieron:
A médicos como Santiago Ramón y Cajal, no por haber ejercido en nuestro país, sino por haber tenido entre sus alumnos a médicos especialistas que supieron guardar y transmitir conocimientos y experiencia a los siguientes doctores:
Isaac Costero: Emigrante español que eligió, para honra de nuestra patria, radicar en México (Figura 2). En alguno de sus escritos el doctor Costero dice: “En la amplia familia científica de don Santiago Ramón y Cajal debo considerarme, en justicia, en el orden de los biznietos”. Discípulo directo de Pío del Río Hortega, trabajó en el laboratorio de Velasco, junto a Nicolás Achúcarro; solo este último recibió enseñanza directa de don Santiago.
También dedicó atención constante a los tumores cerebrales, sobre los cuales escribió una obra, Biología de los gliomas, que apareció, post mortem, editada por sus alumnos Barroso y Chávez, en EDAMEX, y encomendada por el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, en 1979.
Ruy Pérez Tamayo, distinguido patólogo, alumno de Isaac Costero, Gustave Dammin y Lauren Ackerman, cuenta con numerosas obras, tanto básicas como de la especialidad, y en Inmunología su aportación más importante, además de formar un gran número de patólogos, es el haber descrito el efecto de la metionina en la cicatrización de las heridas.
Jorge Albores Saavedra, autor de libros editados por las Fuerzas Armadas de EE.UU. y la OMS. Se le considera experto mundial en la clasificación de diversos tumores malignos (vesícula biliar, páncreas, cuello uterino, tejidos blandos, vías urinarias).
Héctor Abelardo Rodríguez Martínez, maestro y guía moral en la especialidad de Patología Quirúrgica. Cuenta también con numerosas publicaciones. Impulsor de la inmunohistoquímica, la microscopía electrónica y creador del museo de piezas anatómicas en la Unidad de Patología del Hospital General (UNAM). Juan Olvera es un reconocido neuropatólogo.
Referencias:
- Hugo David Alfici Medicina – Facultad de Cs. Biológicas – Universidad Hebrea Argentina Bar-Ilán
- Juan Rosai/ 6ª Ed. Ackerman Surgical Pathology. Vol 1.1974. Chap 1 pags 1-38
- Ruy Pérez Tamayo y cols. Inmunopatología La Prensa Médica Mexicana 1968.
- Jorge Albores Saavedra. Sarcomas y lesiones Seudosarcomatosas de partes blandas. La Prensa Médica Mexicana 1967.
- http://www.rmu.org.uy/revista/2003v2/art6.pdf
- NCI informativo.
