Doctor Gerardo Vela Antillón
Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Reproductive Medicine Associates of New York Mount Sinai School of Medicine, New York, New York
gvela@rmany.com
INTRODUCCIÓN
Treinta años después del nacimiento del primer ser humano concebido mediante fertilización in vitro (FIV), el mundo científico reconoció por primera vez el enorme beneficio que esta tecnología ha traído a nuestra sociedad. Este reconocimiento se llevó a cabo hace apenas unos meses, cuando la Fundación Nobel otorgó el Premio Nobel en Medicina y Fisiología al doctor Robert Edwards, quien, junto con el doctor Patrick Steptoe, logró por primera vez la fertilización extracorpórea de un óvulo humano, para posteriormente reimplantarlo en el útero y lograr el nacimiento de un bebé perfectamente sano.
Hasta ese momento, y durante sus primeros años, la FIV había sido destinada a tratar de manera exclusiva pacientes con algún tipo de afección en las trompas de Falopio, que previniera la interacción del óvulo y el esperma.
A través de los años, los avances tecnológicos derivados de estos primeros pasos han logrado que los procedimientos de FIV no solamente sean más eficientes, seguros y accesibles, sino que también han abierto las puertas a parejas que enfrentan otro tipo de implicaciones reproductivas. En la actualidad, la FIV da esperanza no solamente a pacientes con obstrucción tubárica, sino que se ha convertido en una opción terapéutica para luchar contra la infertilidad causada por múltiples etiologías, además de representar una alternativa para prevenir la transmisión de enfermedades genéticas, evitar pérdidas gestacionales recurrentes, y preservar la fertilidad.
Hasta el día de hoy, se estima que gracias a esta tecnología han nacido más de dos millones de personas alrededor del mundo, y tan sólo en Estados Unidos el uno por ciento de todos los nacimientos se logran mediante la FIV. A continuación, consideraremos algunas de las situaciones clínicas en las cuales está indicado el uso de esta técnica de reproducción asistida.
DAÑO O AUSENCIA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO
De manera natural, la unión del esperma y el óvulo se lleva a cabo en la Trompa de Falopio. Este órgano se encarga no sólo del transporte de los gametos y el embrión, sino que se encarga, además, de proporcionar el medio ideal para la fertilización y desarrollo embrionario temprano. Cuando existe un daño irreparable o ausencia total de las trompas, la FIV es el tratamiento de elección.
Con esta tecnología, el óvulo y el esperma son unidos fuera del cuerpo, para colocar posteriormente el o los embriones creados directamente en el útero, con lo que se obvia la necesidad de tener una Trompa de Falopio funcional. En algunas pacientes con trompas parcialmente dañadas o que han sido esterilizadas quirúrgicamente, se pudiera considerar llevar a cabo una reparación quirúrgica, teniendo en cuenta las siguientes implicaciones pronósticas:
La corrección quirúrgica ofrece tasas de embarazo que oscilan entre el 10 y el 35 por ciento, después de un año de intentar embarazar, y lamentablemente, entre el 5 y 20 por ciento de estos embarazos son ectópicos (e.g. la implantación se lleva a cabo fuera del útero). Debido a que las tasas de embarazo son significativamente más altas con FIV (aproximadamente 60 por ciento por ciclo de tratamiento, dependiendo de la calidad del laboratorio y la edad de la paciente) y que este procedimiento es mucho menos invasivo; en la actualidad, el abordaje quirúrgico debe reservarse exclusivamente para pacientes que tienen alguna contraindicación específica para FIV o en caso de limitaciones morales o religiosas.
PROBLEMAS ESPERMÁTICOS
Aproximadamente, entre el 30 y el 40 por ciento de los casos de infertilidad en las parejas se deben a algún grado de afección en el varón. Antes de proponer cualquier tipo de tratamiento a las parejas que enfrentan esta situación, es indispensable la valoración por un urólogo o andrólogo reproductivo, que tenga la capacidad de determinar la causa del problema y plantear el tratamiento apropiado para corregirlo.
Desafortunadamente, en la mayoría de los casos es muy poco lo que se puede hacer para mejorar la calidad del semen, por lo que la mejor opción terapéutica consiste en facilitar la interacción del esperma con el óvulo y no necesariamente en corregir el problema de raíz.
Cuando el factor masculino tiene una afección leve o moderada, se puede ofrecer como primera opción terapéutica la capacitación espermática con inseminación intrauterina (IIU) al momento de la ovulación. En estos casos, la tasa de embarazo por ciclo de tratamiento es de aproximadamente un 12 por ciento. Antes de decidir si ésta es la mejor opción en pacientes con un factor masculino leve o moderado, es de suma importancia tomar en cuenta la edad materna, la reserva ovular y descartar la presencia de afecciones en las trompas de Falopio.
En caso de alteraciones severas, o en caso de azoospermia (e.g., ausencia completa de espermatozoides en el semen) que requiera de aspiración testicular para la obtención de espermatozoides, la inyección directa del espermatozoide en el óvulo (ICSI, del inglés intracytoplasmic sperm injection) es la única opción para lograr la fertilización. Mediante el uso de ICSI, las tasas de embarazo esperadas por ciclo de tratamiento son similares a las obtenidas en pacientes sometidos a FIV con un factor masculino normal.
ENDOMETRIOSIS
La presencia de glándulas y estroma endometrial fuera del útero es conocida como endometriosis, y es una de las principales causas de dolor pélvico crónico e infertilidad femenina. A pesar de que no se ha logrado establecer de manera definitiva el papel que juega la endometriosis por sí misma en la fisiopatología de la infertilidad, se piensa que el principal problema es la presencia de sustancias tóxicas en el peritoneo, además de propiciar la formación de adherencias o cicatrices internas que alteran la anatomía de los órganos sexuales.
Los tratamientos ablativos, ya sea de manera quirúrgica o médica, han demostrado dar buenos resultados a largo plazo; sin embargo, cuando estos resultados se traducen a tasas de fecundidad, no son superiores al seis por ciento mensual. La lógica de tratar la endometriosis con FIV proviene de la idea de derivar las alteraciones anatómicas y el ambiente hostil peritoneal, optimizando la probabilidad de éxito. En la actualidad, se recomienda el uso de FIV en pacientes que han fallado el tratamiento quirúrgico y en aquéllas que tienen daño tubario o factor masculino agregado.
OVARIOS POLIQUÍSTICOS Y ALTERACIONES DE LA OVULACIÓN
Algunos trastornos hormonales, como el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) o la amenorrea hipotalámica (AH), se caracterizan por la ausencia de ciclos ovulatorios regulares, lo que hace difícil la concepción. Por lo general, estos padecimientos son tratados en primera instancia con medicamentos que promueven y/o regulan la ovulación. Cuando estos tratamientos fallan después de tres o cuatro intentos, podría considerarse el uso de técnicas de reproducción asistida.
Es importante tener en cuenta que estimular la ovulación en este grupo de pacientes es particularmente complejo, pues frecuentemente tienen una respuesta exagerada, que pudiera traer como consecuencia un embarazo de alto orden fetal o un síndrome de hiperestimulación ovárica. De acuerdo con nuestra experiencia, es razonable considerar la FIV como primera línea terapéutica en pacientes con un alto riesgo de sobre-estimulación, pues además de lograr mejores tasas de embarazo, se disminuye de manera significativa el riesgo de presentar cualquiera de estas complicaciones.
INFERTILIDAD INEXPLICABLE
El diagnóstico de infertilidad inexplicable se lleva a cabo una vez que se completa la evaluación básica de la pareja infértil, sin lograr identificar una causa específica. Se estima que alrededor del 30 por ciento de las parejas tratadas por infertilidad cuentan con este diagnóstico. Debido a que no hay una causa en particular, múltiples tratamientos, que van desde el manejo expectante hasta las técnicas de reproducción asistida, han sido propuestos para abordar este problema.
Al evaluar de manera objetiva los diferentes tratamientos para la infertilidad inexplicada, es indispensable tomar en cuenta que alrededor del diez por ciento de estas parejas se embarazan de manera espontánea en el transcurso de un año. Partiendo de esta premisa, la mayoría de los estudios clínicos prospectivos no han logrado demostrar una gran ventaja mediante el uso de inductores de la ovulación o inseminaciones intrauterinas en comparación con el manejo expectante. Por otro lado, la FIV ofrece tasas de embarazo significativamente más altas, y acorta el tiempo de tratamiento, pero a un costo más elevado.
FALLA OVÁRICA
A diferencia de los hombres, en quienes la gametogénesis es un proceso regenerativo constante, en las mujeres, los óvulos que serán utilizados durante toda la vida reproductiva son producidos y almacenados durante la etapa fetal. A través de los años, la reserva ovárica va disminuyendo gradualmente, hasta agotarse por completo al llegar a la menopausia. Algunos padecimientos genéticos e inmunológicos pueden hacer que esta reserva ovárica se agote de manera acelerada, llevando a las pacientes a una insuficiencia o falla ovárica prematura. A pesar de que en la actualidad no hay forma de regenerar el tejido ovárico en estas pacientes, el uso de FIV con donación de óvulos brinda a estas pacientes la posibilidad de concebir y ser madres biológicas, utilizando el esperma de sus parejas.
NUEVAS INDICACIONES
En la actualidad, las indicaciones para el uso de técnicas de reproducción asistida no se limitan al tratamiento de la infertilidad. El advenimiento y mejoramiento de técnicas de diagnóstico genético previo a la implantación (PGD, del inglés preimplantation genetic diagnosis) y criopreservación de tejidos reproductivos han ampliado de manera significativa el uso de esta tecnología.
Muchas parejas son portadoras de padecimientos genéticos que podrían ser heredados a sus hijos. Tal es el caso de enfermedades devastadoras, como fibrosis quística, distrofia muscular, y algunos casos de retraso mental, entre otras. El PGD permite, a través de estudios genéticos realizados en los embriones, diagnosticar la presencia de estos padecimientos antes de llevarse a cabo la implantación. De esta forma, mediante el uso de FIV con PGD, se puede prevenir la trasmisión vertical de mutaciones genéticas.
Otra valiosa aplicación de la FIV es la preservación de la fertilidad. La quimioterapia para el tratamiento del cáncer ha progresado de tal forma, que la sobrevida de pacientes diagnosticadas en una etapa temprana es excelente. Desafortunadamente, estos agentes, además de atacar las células cancerosas, afectan también el tejido ovárico, disminuyendo de manera muy importante la reserva ovular y el potencial de lograr un embarazo en el futuro.
Los avances en las técnicas de criopreservación o congelación de tejidos reproductivos, permiten a las pacientes diagnosticadas con cáncer, llevar a cabo un procedimiento de FIV de emergencia, preservando los óvulos o embriones obtenidos antes de que los ovarios sean expuestos al insulto quimioterapéutico. Una vez que el cáncer ha sido abatido y la paciente desea embarazarse, los óvulos o embriones pueden ser descongelados para buscar el embarazo. Esta misma tecnología puede ser aplicada a mujeres que por cuestiones laborales o de cualquier otra índole optan por diferir la maternidad hasta una edad en la cual la reserva ovárica pudiera estar disminuida.
CONCLUSIÓN
Más de tres décadas de incansable investigación y avances tecnológicos han convertido a la FIV en la sólida opción terapéutica que es hoy en día. No solamente ha permitido la formación de millones de familias alrededor del mundo, sino que ha cambiado por completo el abordaje terapéutico de la pareja infértil, y hoy nos brinda opciones reproductivas que anteriormente estaban totalmente fuera de nuestras manos.
