Doctor en Medicina Donato Saldívar Rodríguez
Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” / UANL
Doctora Clara del Carmen Flores Acosta
Ginecología y Obstetricia. Medicina Materno Fetal
Profesora del Departamento de Ginecología y Obstetricia
claracaflores@hotmail.com
Uno de los períodos maravillosos en la vida de la mujer es el que transcurre desde el momento en que sabe que espera un hijo hasta cuando lo toma por primera vez entre sus brazos. Esta afirmación ha sido hecha por muchas mujeres. Algunas llegan a señalar que ni siquiera las más duras adversidades alcanzan a desvirtuar la maravilla de estos meses; pero, si se les interroga en detalle, suelen estar de acuerdo en que también las actuaciones del médico tienen trascendencia fundamental en todos los aspectos, tanto físicos como emocionales y mentales de la mujer.
El embarazo humano comprende una serie de fases, que generalmente se dividen en tres trimestres. Cada uno de éstos requiere una serie de controles estrictos para asegurar una buena evolución del embarazo, para prevenir los problemas que puedan surgir, y para disminuir las complicaciones que puedan poner en peligro la vida de la madre o del feto (bebé).
Las enfermedades que ocurren durante el embarazo plantean problemas especiales y ofrecen oportunidades excepcionales al médico. Los cambios fisiológicos y bioquímicos que acompañan al embarazo pueden complicar el diagnóstico de enfermedades concomitantes, y en las decisiones terapéuticas siempre se debe tener en cuenta una estimación del riesgo fetal; de allí que, frente a la evidencia del aumento de patologías asociadas al embarazo y el aumento de la morbimortalidad perinatal, surge la necesidad de crear unidades especializadas en Medicina Materno-Fetal, la cual está dedicada exclusivamente a la preparación del embarazo, al control integral de la salud materna y fetal durante el embarazo y a la asistencia al parto y el puerperio.
CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL
La Unidad de Medicina Materno-Fetal del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” es un Centro de referencia de ámbito nacional en medicina, que hoy en día ofrece atención altamente especializada, ya que dispone de subespecialistas para una atención integral de la salud materna y fetal durante la gestación y en la asistencia del parto y puerperio. El control de los embarazos de alto riesgo exige conocimiento, capacidad, experiencia y un sólido apoyo institucional, así como un equipo integrado por subespecialistas.
En nuestro centro contamos con personal capacitado en medicina materno fetal y cirugía fetal, que ha realizado su entrenamiento en centros de alto prestigio, como el Hospital Materno Infantil de la Vall d’ Hebron, en Barcelona; en Fetal Medicine Units at King’s College Hospital, en Londres, y The University of Texas, Health Science Center, en San Antonio.
Nuestra Unidad evalúa más de mil 228 consultas de alto riesgo, y realiza más de 594 ecografías al año, además de procedimientos como amniocentesis, biopsia corial y cirugía fetal intrauterina. Entre las ventajas que aporta el llevar el control del embarazo en nuestra unidad, está la de contar con la evaluación de profesionales calificados con amplia experiencia. Además, contamos con tecnología de vanguardia, con equipos de ultrasonido para diagnóstico, como Philips HD11 XE, Philips HD3, General Electric Logiq 200 Pro y el Voluson 730 Expert, con imágenes 3D/4D, ecocardiografía, modo 2D, modo M, modo Color y Color Power Angio; Doppler pulsado (PW) y Doppler continuo (CW), así como equipo de última tecnología para tratamiento, como el fetoscopio Storz y el láser Nd:YAG.
PROTOCOLOS INDIVIDUALIZADOS
Además, contamos con protocolos de manejo individualizados, según los factores de riesgo de cada embarazo, y participamos como investigadores en proyectos multicéntricos de carácter internacional. Actualmente, en coordinación con el Hospital Materno Infantil de la Vall d’ Hebron, se llevan a cabo dos protocolos: uno, relacionado con la disminución de los nacimientos prematuros mediante la colocación de pesario cervical en pacientes con cérvix corto; y otro acerca de los resultados maternos y fetales en pacientes con obesidad, en el cual participan nueve países, en conjunto con la Organización Mundial de la Salud.
Contamos con la participación de personal altamente calificado, como neonatólogos, cirujanos pediatras, radiólogos y genetistas, quienes juegan en todo el engranaje un papel destacado, con sesiones clínicas semanales rutinarias, las cuales tienen el objetivo de mantener una fluida comunicación con todo el equipo y acordar, siempre que sea oportuno, el momento del nacimiento, para así mejorar el pronóstico para el binomio materno-fetal.
Entre los servicios que ofrece la Unidad de Medicina Materno – Fetal, se encuentran:
- Consulta preconcepcional: Asesoramos a las parejas con enfermedades crónicas (como diabetes, hipertensión, epilepsia, cardiopatías); trastornos hereditarios (en colaboración de genetistas), o problemas gestacionales previos (abortos, parto prematuro, bajo peso al nacimiento, malformación fetal, enfermedad hipertensiva del embarazo o diabetes gestacional, etcétera), para prevenir que sus antecedentes repercutan negativamente en la gestación.
- Control gestacional: Para pacientes con embarazo de bajo y alto riesgo, con la finalidad de llegar al parto en las mejores condiciones.
- Ecografía:
- Ultrasonido básico, para determinar la viabilidad fetal, el número de fetos, cálculo de la edad, gestación mediante fetometría, la ubicación de la placenta, la cantidad de líquido amniótico, y realizar un examen ecográfico integral (para descartar anomalías congénitas evidentes).
- Anatómico fetal, cuya finalidad es examinar detalladamente la anatomía fetal, lo que se logra con mayor facilidad entre las 18 y 22 semanas de gestación.
- Fetal, en 3D y 4D. Es una ecografía tridimensional y movimiento en tiempo real, que nos permite completar el estudio anatómico fetal, cuando se necesita descartar alguna patología de difícil evaluación.
- Diagnóstico prenatal: El principal interés de las parejas o de una madre cuando inicia el embarazo, es saber con seguridad que su bebé se desarrolla normalmente. Para esto, los especialistas miembros de esta unidad son expertos en la realización de ecografía obstétrica, y cuentan con ecógrafos de alta definición, que permiten efectuar un examen oportuno, detallado, fiable y sin riesgos para el bebé.
Entre los estudios que realizamos en el diagnóstico prenatal se encuentran:
PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS
a) Ultrasonido en el primer trimestre: Toda mujer tiene un riesgo particular de tener un hijo con alteraciones cromosómicas. El ultrasonido realizado entre las semanas 11–13.6 tiene el objetivo de identificar marcadores ecográficos que son de utilidad para valorar el riesgo de anormalidades cromosómicas, como el Síndrome de Down. Entre los marcadores se encuentran la translucencia nucal (TN), hueso nasal, flujo doppler del ductus venoso e insuficiencia tricuspidea.
b) Ultrasonido anatómico: Se realiza en el segundo trimestre, entre las 18 y 22 semanas; es también llamado morfológico. El objetivo principal es descartar malformaciones fetales, y consiste en valorar las diferentes estructuras anatómicas del feto (cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales, extremidades y columna vertebral). Además, se valora la morfología y localización de la placenta, se cuantifica el líquido amniótico y se valora la longitud cervical.
Ante la posible sospecha de la presencia de ciertos síndromes cromosómicos, a través de la visualización de una serie de marcadores y/o malformaciones en el feto, es necesaria la utilización de procedimientos invasivos para el diagnóstico de certeza del cariotipo fetal. Estos procedimientos invasivos involucran la toma de una muestra de líquido amniótico, tejido placentario o sangre fetal. EN nuestra unidad se realizan los siguientes procedimientos de diagnóstico y tratamiento:
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Amniocentesis: La amniocentesis es el procedimiento invasivo más utilizado en el mundo como prueba prenatal; consiste en extraer una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto, para examinarlo. Se utiliza para diagnosticar o descartar la presencia de ciertos defectos congénitos y trastornos genéticos. Se realiza entre las semanas 15 y 17. La aguja se inserta a través de la pared abdominal materna hasta la cavidad amniótica. El líquido amniótico contiene células de origen fetal, la mayoría de ellas provenientes de la piel (fibroblastos) que se han descamado hacia el líquido, por lo que es posible estudiar el complemento cromosómico directamente en células de origen fetal. El resultado toma 3-4 semanas y tienen una precisión de más de un 99 por ciento de los casos. Las principales indicaciones son:
- Edad materna. El riesgo de tener hijos con ciertos defectos congénitos cromosómicos aumenta con la edad de la mujer. Uno de cada mil 250 niños cuyas madres tienen entre 20 y 30 años presenta síndrome de down. Las probabilidades aumentan a uno de cada 400 niños cuando la madre tiene 35 años de edad, y a uno de cada 100 a los 40 años. El Colegio de Obstetras y Ginecólogos de los EE.UU. (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) recomienda las pruebas de detección precoz durante el primer y segundo trimestre, así como pruebas prenatales en las mujeres de todas las edades.
- Un hijo o embarazo anterior con un defecto congénito diagnóstico de anomalía cromosómica.
- Padres con antecedentes de defectos cromosómicos o con antecedentes de hijos previos afectados por alguna anomalía cromosómica o estructural.
- Si en el presente embarazo se detectan defectos estructurales o marcadores ultrasonográficos sugerentes de defectos anatómicos o cromosómicos.
- Translucencia nucal aumentada en el primer trimestre. Este examen se debe realizar en forma rutinaria en todos los embarazos. La detección de un aumento en el grosor del tejido de la nuca fetal es el marcador más efectivo en la detección precoz de defectos cromosómicos, incluyendo el síndrome de down o trisomía 21.
- Si el embarazo está complicado con polihidramnios (exceso de líquido amniótico) de causa no precisada, restricción precoz del crecimiento fetal o historia reciente de infecciones maternas, como citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex y parvovirus B-19.
Biopsia de vellosidades coriales. Es un procedimiento que se utiliza en el diagnóstico prenatal; se realiza en etapas más tempranas (11 y 14 semanas). Las vellosidades coriales son parte de la placenta, por lo que tienen el mismo complemento cromosómico del feto (complejo feto-placentario). Debido a esto, las células de las vellosidades coriales se pueden emplear para estudiar enfermedades que afecten al feto, tanto cromosómicas como genéticas. Se pueden obtener vellosidades coriales vía transabdominal (a través de la pared abdominal materna) o transcervical (a través del cuello uterino o vía transvaginal). Las vellosidades coriales se aspiran a través de una jeringa. La gran ventaja de la biopsia de vellosidades coriales es que esta técnica se realiza en etapas precoces del embarazo, cuyos resultados se obtienen en forma rápida, lo que ahorra un tiempo importante de cultivo celular al laboratorio. Se puede obtener un resultado preliminar en 48-72 horas (preparación directa) y un resultado definitivo (cultivo final y bandeo cromosómico), en 10-14 días.
Cordocentesis. Este procedimiento debe ser realizado solamente por expertos como con los que contamos en nuestro centro, ya que involucra la inserción de una aguja fina en el interior del cordón umbilical. El procedimiento se realiza guiando una aguja fina hasta el interior de la vena umbilical del feto, desde donde se aspiran 1-3 milílitros de sangre fetal, para análisis. La principal indicación es la detección ultrasonográfica de malformaciones fetales en la segunda mitad del embarazo. La sangre puede enviarse a estudio citogenético (cariograma) y también para otros estudios hematológicos y de infección congénita. El resultado citogenético se obtiene en un lapso de entre 48 y 72 horas, por lo que es muy conveniente para obtener resultado citogenético rápido en caso de malformaciones fetales mayores o síndromes malformativos. Debido a lo complejo del procedimiento, este examen se asocia a un riesgo de complicaciones en el orden de 1-3 por ciento.
Tratamiento prenatal: Hace unos 20 años, las investigaciones clínicas descubrieron que existía un grupo de enfermedades en los fetos, que provocaban que las tasas de mortalidad al nacer fueran muy altas y que si se trataban antes de nacidos, tenían posibilidades de salvarse. Esto fue lo que marcó la pauta para que se iniciara la terapia prenatal. Desde este punto de partida, se ha llegado a lo que hoy conocemos como la Fetoscopía o Endoscopía fetal. Durante su desarrollo en el útero materno, algunos fetos presentan malformaciones. La mayoría de ellas son menores, que no afectan al feto; otras pueden dañar ciertos tejidos y órganos, pero el feto puede seguir desarrollándose en el vientre materno sin mayores problemas hasta el octavo o noveno mes de embarazo y pueden ser corregidos al nacimiento.
CIRUGÍA FETAL
Sin embargo, hay un tercer grupo de malformaciones que producen tantos problemas, que pueden ocasionar la muerte del bebé al nacimiento, o que quede con lesiones permanentes. Estos casos son muy pocos, y hoy día, luego de años de investigación clínica, existe la posibilidad de corregir algunas, mientras el feto todavía está dentro del vientre materno. La cirugía fetal empieza a desarrollarse, como se denomina, “a útero abierto”; es decir, se abría el útero, se exponía al feto y se operaba. Pero este tipo de intervención resultó ser muy riesgosa, por lo que se dejó de realizar, y hoy sólo se efectúa en el caso de una enfermedad muy complicada, como es la espina bífida; o sea, cuando el feto viene con la columna vertebral abierta, lo que trae muchas complicaciones para su nacimiento.
Hoy, a través de una miniaturización del instrumental, se introduce un fetoscopio, que permite realizar operaciones dentro del útero materno, pero con una incisión milimétrica, mucho menos riesgosa. La endoscopía fetal ha permitido mejorar el pronóstico, sobre todo en aquellos casos en los cuales, sin intervención, la tasa de mortalidad es del 90 por ciento, y si se efectúa tratamiento prenatal, se pueden salvar hasta un 70 por ciento de los casos.
PROCEDIMIENTOS
Los tratamientos fetales son cada vez más sofisticados, y el ejemplo más altamente desarrollado es la cirugía fetal. Entre los procedimientos que ofrece nuestra unidad, están:
Cirugía fetoscópica con láser: La primera, que es la más característica, es la Transfusión Feto–Fetal. Ésta sólo puede ocurrir en los gemelos idénticos. Al tener la placenta en común, los gemelos comparten en forma equilibrada la circulación sanguínea; es decir, ninguno de los dos entrega o recibe más sangre que el otro. Si el volumen de sangre se distribuye en forma dispar, el feto que manda mucha de su sangre al otro se pone anémico, y el que la recibe y la «retiene», termina con exceso de sangre, exceso de líquido amniótico e insuficiencia cardiaca. Esto significa que uno crece desproporcionadamente a costa del otro, de forma que al cabo de un par de meses con el problema, ninguno de los dos se ha desarrollado de manera normal y ambos pueden fallecer en el útero. Gracias a la cirugía fetal, hoy día es posible separar la placenta, usando unos pequeños telescopios (fetoscopios), a través de los cuales se pasa una fibra láser, en una operación que sólo dura entre 25 y 30 minutos.
De este modo, ambos fetos pueden seguir creciendo en forma independiente durante el resto del embarazo. La mortalidad es del 80 al 100 por ciento, y un 40 por ciento de los supervivientes presenta severas complicaciones post parto y secuelas a largo plazo. El tratamiento de primera opción es la cirugía fetoscópica láser. (Imagen 4). Se obtiene visión directa de la placenta a través de un endoscopio y tras identificar las comunicaciones vasculares, éstas se destruyen con láser. Esto permite asegurar la supervivencia de al menos uno de los dos gemelos en aproximadamente el 85-90 por ciento de los casos.
Transfusión intrauterina: La mayoría de los fetos que tenían anemia severa (Hidrops) fallecían en el útero de la madre, pero el aumento de los cuidados, además de la realización de transfusiones dentro del útero, ha permitido que más del 90 por ciento de estos fetos sobrevivan. Se realizan en casos de Isoinmunización o eritroblastosis, los cuales representan una condición asociada con el desarrollo de anticuerpos (defensas del sistema humano) por la madre, contra los glóbulos rojos de su feto. Los anticuerpos creados por la madre cruzan la placenta y los destruyen produciendo anemia. Este fenómeno se produce porque el grupo sanguíneo de la madre es diferente al de su hijo/a. La causa más común de Isoinmunizacion es causada por el factor Rh; por una incompatibilidad en el grupo de la madre y su feto (Madre Rh negativa y Feto Rh Positivo).
Oclusión traqueal fetoscópica: Este tratamiento es empleado para la hernia diafragmática congénita (HDC), la cual es un defecto al nacimiento, que ocurre cuando el músculo llamado diafragma, el cual separa el abdomen del tórax, no se forma completamente. Al existir un orificio en esta estructura, es posible el paso de las vísceras abdominales (estómago, intestino, hígado, bazo, etcétera), hacia la cavidad del tórax, comprimiendo e impidiendo tanto el crecimiento como el desarrollo normal de los pulmones, lo que produce hipoplasia pulmonar. Ocurre un caso en cada dos mil 500 gestaciones. Los fetos con HDC deben nacer en un hospital de tercer nivel, con personal altamente especializado, y con amplia experiencia en el manejo de estos casos.
La terapia prenatal puede incrementar las oportunidades de supervivencia. El tratamiento se basa en la oclusión de la tráquea (el tubo que discurre desde la garganta hacia los pulmones), lo que provocará la expansión de los pulmones, que es el principal mecanismo para mejorar la función respiratoria tras el nacimiento. La intervención consiste en un tratamiento fetoscópico (utilizando endoscopía fetal). Es una terapia mínimamente invasiva. Se realiza en quirófano y bajo anestesia peridural, y la madre normalmente permanece internada de uno a dos días. Mediante una pequeña incisión en el abdomen de la madre (de unos tres milímetros) se inserta un pequeño fetoscopio, y bajo visualización directa y sin la necesidad de realizar ningún corte en el feto, es posible dirigirse a través de la boca hacia la tráquea, donde se infla el balón. (Imagen 5). El balón se deja inflado durante un periodo que puede ir de las tres a las seis semanas, para ser retirado posteriormente. Las posibilidades de supervivencia son de un 30-40 por ciento respecto del diagnóstico inicial.
Otro procedimiento que se puede realizar en nuestra institución es la colocación de catéter de derivación o shunt vésico-amniótica o pleuro-amniótica, para casos de hidrotórax fetal o uropatía obstructiva.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA FETAL
La cirugía fetal implica siempre un riesgo añadido a la gestación, por ser un procedimiento invasivo, motivo por el cual los padres deben ser informados de los riesgos y dar su conformidad previa al consentimiento. En general, el riesgo es bajo en el nivel obstétrico, muy bajo en el nivel fetal, y excepcional en el nivel materno. Las complicaciones más frecuentes en estos procedimientos invasivos son la ruptura prematura de membranas y la infección.
La medicina fetal actual es un campo de enormes dimensiones y con un crecimiento muy rápido. El continuo desarrollo de la ecografía permite visualizar detalles cada vez más pequeños del feto o estudiar aspectos cada vez más complejos, como por ejemplo la función cardiaca fetal. Los tratamientos fetales son cada vez más sofisticados, y el ejemplo más altamente desarrollado es la cirugía fetal, que se realiza en un reducido número de hospitales. En la actualidad, la necesidad de disponer de unidades de medicina fetal de calidad es ya una demanda social.
La valoración y percepción del feto como una persona hace que los padres con un problema fetal esperen una atención como la que se haría con un adulto, con un especialista que conozca este tipo de problemas y que los guíe a través de los diferentes pasos necesarios, como diagnóstico, pronóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución de cada padecimiento.
Este objetivo no siempre es fácil, ya que la medicina fetal requiere, en ocasiones, de alta tecnología, y por otra parte se trata de enfermedades muy poco comunes en algunos casos. Para dar respuesta a esta necesidad, existen centros de referencia, con unidades o áreas de medicina fetal, que cuentan con la experiencia y la estructura adecuada.
