Lawrence E. Gibson, M.D.
Wonwoo Shon, D.O.
Department of Dermatology, Division of Dermatopathology and Cutaneous Immunopathology Mayo Clinic, Rochester, MN
gibson.lawrence@mayo.edu
INTRODUCCIÓN
La dermatopatología es a la vez una disciplina y un arte, basada en el principio de correlación entre los hallazgos clínicos y los hallazgos microscópicos, con el fin de responder a preguntas específicas y solucionar problemas clínicos. Esta evaluación microscópica depende del procesamiento de pequeñas biopsias de la piel, seguido de su fijación y tinción, de tal manera que hace visible el tejido bajo el microscopio óptico y permite tomar una «fotografía instantánea» de la piel a nivel microscópico y celular.
En general, esta especialidad se lleva a cabo diariamente con el uso de la tecnología desarrollada hace más de un siglo. Después de la fijación con formalina, se someten a procesamiento pequeños pedazos de piel (frecuentemente de 3 a 6 mm) que los hace permeables, primero a concentraciones graduadas de alcohol y, eventualmente, a la parafina líquida que luego se endurece, haciendo que el tejido no sólo se «fije», sino también se formatea para su almacenamiento a largo plazo.
Este proceso es seguido por el corte del tejido con un micrótomo en secciones delgadas de aproximadamente 5 micras de espesor. Estas secciones, a su vez, se pueden colocar sobre portaobjetos de vidrio transparente y ser teñidas por diversos productos químicos que contrastan diversas estructuras celulares y microscópicas cuando se observan con un microscopio de luz.
La hematoxilina y eosina (H & E) sigue siendo la tinción clásica utilizada en la práctica diaria. Desde sus inicios era evidente que esta práctica proporcionaba una ayuda enorme a los clínicos en la clasificación de diversas enfermedades de la piel con manifestaciones clínicas semejantes; además, puede ser casi imposible diagnosticar y tratar con algún grado de especificidad sin la ayuda de un examen microscópico
La correlación de los hallazgos clínicos y los hallazgos microscópicos se conoce como la correlación clínica-patológica o CCP. La CCP sigue siendo uno de los fundamentos de la práctica clínica de dermatología, y se enseña como parte del plan de estudios de los dermatólogos en entrenamiento, además de ser una parte importante del conocimiento necesario para la certificación en dermatología, requerido por las Juntas de Certificación de Dermatología en todos los continentes.
SUS INICIOS
La dermatopatología evolucionó a partir de la disciplina más amplia de la anatomía patológica, en el siglo XIX, pero en realidad se convirtió en una entidad más ampliamente conocida y hasta cierto punto independiente, durante el siglo XX. Hubo grandes contribuciones de médicos y científicos, principalmente de Europa, de los más importantes centros médicos de la época. En las publicaciones principales, los científicos estaban preocupados por usar tinciones adicionales de diversos tipos para aumentar el H&E estándar y dedicaron mucho esfuerzo a la descripción de los diversos hallazgos histopatológicos y la correlación de estos hallazgos con las enfermedades clínicas.
Los artículos científicos de este periodo de rápida evolución de la especialidad describían los hallazgos microscópicos con H&E, correlacionando el «patrón» visto bajo el microscopio con la enfermedad clínica. Varias otras tinciones llegaron a la práctica clínica diaria, tales como las tinciones a base de plata, para demostrar organismos fúngicos u otros agentes infecciosos, incluyendo los treponemas; la tinción de Gram, para demostrar las bacterias; las variaciones de la tinción «ácido alcohol resistente», para demostrar micobacterias; la tinción de Verhoeff Van Gieson (V-VG), para la demostración de tejido elástico; la tinción periódica de Schiff (PAS), para demostrar los mucopolisacáridos, como el material que constituye la zona de la membrana basal de la epidermis y los anexos (pelo y glándulas del sudor), así como hongos o levaduras, y la tinción de hierro coloidal o azul Alcian, para demostrar incrementos de la sustancia principal de la dermis, la mucina, compuesta principalmente por ácido hialurónico. Estas diferentes tinciones siguen siendo parte fundamental de la práctica cotidiana moderna de la dermatopatología.
IMPULSO PARA LA DERMATOPATOLOGÍA
Aunque esta disciplina también existía en las Américas, la Segunda Guerra Mundial la llevó a muchos médicos y dermatólogos más expertos que emigraron al nuevo mundo. La práctica de la dermatopatología y la CCP tuvo un impulso constante en los años de la posguerra y resultó en el establecimiento sólido de la dermatopatología como una disciplina independiente en la década de los cincuentas.
Los grupos de clínicos y patólogos se reunían una vez al año y formaron la Sociedad Americana de Dermatopatología en 1963. El entrenamiento formal en dermatopatología se inició en la década de los sesenta, y durante la siguiente década varias subespecialidades de posgrado formales se iniciaron en los principales centros médicos.
La subespecialidad fue diseñada para dar cabida a la formación de médicos que venían de un entrenamiento en dermatología, así como a los provenientes de un entrenamiento en patología anatómica. El reconocimiento formal por los Consejos Americanos de Dermatología y Anatomía Patológica dio lugar a un examen de Consejo en 1973, el cual se ofrece actualmente cada año.
El arte de la CCP se convirtió en el pináculo de la práctica de la dermatopatología, y varios de los principales libros de texto que comenzaron con Montgomery, Lever y Pinkus-Mehregan dieron mayor credibilidad y reconocimiento a esta especialidad. Esta capacidad para correlacionar varios patrones microscópicos con un alto grado de especificidad, se demostró acertadamente en el texto de Dermatopatología de A. Bernard Ackerman, Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Disorders (Diagnóstico Histológico de los Trastornos Inflamatorios de la Piel), publicado por primera vez en 1978.
ADVENIMIENTO DE LA ‘INMUNO’ DERMATOPATOLOGÍA
Los avances en el campo de la inmunología condujeron al siguiente paso grande en la evolución de la dermatopatología. Se pensó que las enfermedades inflamatorias de la piel eran causadas por alteraciones en el sistema inmunológico, el cual genera autoanticuerpos contra las diferentes estructuras de la piel, especialmente la epidermis y la unión de la epidermis con la dermis en la zona de la membrana basal, considerando que éstos eran responsables de las manifestaciones clínicas.
Algunos ejemplos son las enfermedades autoinmunes formadoras de ampollas, como el penfigoide y sus variantes, así como el pénfigo y la dermatitis herpetiforme. El patrón histopatológico de estas enfermedades puede no ser completamente específico en ocasiones, y la adición de la inmunopatología al estudio de estas enfermedades condujo a un gran incremento en la especificidad diagnóstica.
Cuando se emplearon por vez primera en la práctica clínica en la década de los setenta, estos anticuerpos eran activos solamente en tejido de piel fresca, congelado con nitrógeno líquido o conservado en un medio de transporte especialmente diseñado. Los anticuerpos con la mayor utilidad clínica fueron aquellos producidos para globulinas inmunes, G M, A y el tercer componente del complemento, C3.
Estos anticuerpos fueron conjugados con fluoresceína y luego incubados con piezas de piel cortadas finamente, colocados en portaobjetos de vidrio. Éstos se observaban con un microscopio especial «fluorescente» equipado con luz ultravioleta A. En las décadas siguientes se publicaron muchos trabajos científicos, que detallaban el patrón inmunopatológico visto en diversas enfermedades de la piel, que iban desde las enfermedades ampollosas autoinmunes, señalados anteriormente, hasta el lupus eritematoso, el liquen plano y varios tipos de vasculitis.
EVOLUCIÓN DE LA INMUNOPATOLOGÍA
Con los desarrollos continuos en el campo de la inmunopatología, fue posible usar tejido que se había fijado en parafina, como un sustrato para las inmunotinciones. Esta evolución se convirtió en un procedimiento clínicamente útil, a mediados de la década de los ochenta, y sigue evolucionando a un ritmo rápido, conforme hacen camino a la práctica cotidiana las inmunotinciones clínicamente relevantes.
Básicamente, se han desarrollado anticuerpos procedentes de varias fuentes, incluyendo anticuerpos monoclonales de ratón anti-humano, para estructuras o células presentes en la piel. Estos anticuerpos se conjugan con un agente para darles color (la inmunoperoxidasa) cuando son captados por una estructura dada o una célula de una biopsia; posteriormente, se pueden ver con un microscopio de luz, en contraste con el microscopio de fluorescencia que se requería para interpretar la conjugación de los anticuerpos antes de este periodo.
Una de los primeras y más útiles inmunotinciones en la práctica clínica está dirigida contra un componente de tejido neural, conocido como S-100. Esta tinción hace resaltar los nervios de la piel, así como otras células derivadas de la cresta neural. También se descubrió que servía para teñir las células formadoras de pigmento de la familia de los melanocitos con un alto grado de sensibilidad.
La mancha S-100 sigue siendo una de las inmunotinciones más utilizadas en la práctica clínica. Se han desarrollado inmunotinciones más específicas para los melanocitos desde entonces (por ejemplo, el MART-1). Actualmente se utilizan varios en la práctica diaria, junto con la tinción S-100. Un gran número de tinciones de inmunoperoxidasa, basadas en el «conglomerado de diferenciación» (CD) de diversas células derivadas de sangre y médula ósea, se han puesto en práctica para identificar diferentes subconjuntos de linfocitos y otras células sanguíneas, incluidos monocitos y granulocitos.
En la actualidad, hay más de un centenar de estas tinciones de inmunoperoxidasa, y más de treinta se utilizan de forma regular para diferenciar enfermedades de los linfocitos B de las enfermedades de los linfocitos T o de la leucemia o los estados reactivos que generan hiperplasia linfoide en la piel.
La inmunopatología sigue siendo un área muy activa de desarrollo en la práctica clínica de la dermatopatología, y como se puede utilizar el tejido fijado en parafina para estos efectos, esto permite una comprensión más profunda de las enfermedades de la piel; en ocasiones, la reclasificación de estas enfermedades, y los cambios en su tratamiento.
INTEGRACIÓN CON LA ERA MOLECULAR
Los avances en la biología molecular han encontrado su camino en la práctica clínica de la dermatopatología, y, como fue el caso con la inmunodermatología, en un principio se hacía sólo en muestras de piel fresca o congelada, pero ahora se suele hacer en tejido fijado en parafina. Estas técnicas varían, pero en un principio consistían en la utilización de técnicas de la transcriptasa inversa, a fin de estudiar los procesos infiltrativos de los linfoides de la piel, para determinar la clonalidad de los linfocitos de la biopsia de piel.
Esta técnica aumentó el uso rutinario de la patología y la inmunopatología, los cuales se pueden hacer ahora en la misma muestra. Con la ventaja de varios años de experiencia, se ha vuelto evidente que no todas las enfermedades «clonales» de la piel se comporten de forma agresiva o maligna.
La información clínica combinada con el examen histopatológico de rutina es la base para la correcta interpretación de los datos inmunopatológicos, así como los datos moleculares. No es posible practicar la dermatopatología con un alto grado de especificidad y sensibilidad, a menos que los datos de este último se interpreten en el contexto del anterior, haciendo la CCP de gran importancia.
Un desarrollo más reciente y, una vez más, revolucionario, ha sido la capacidad para identificar los genes o productos génicos proteicos específicos en la biopsia de piel, usando la técnica de hibridación in situ. Esta técnica se encuentra en un período de rápido crecimiento, y tiene utilidad en el diagnóstico de diversas infecciones y tumores malignos.
También se ha vuelto una práctica común para los dermatopatólogos el estudio de las lesiones metastásicas del cáncer de mama en la piel, por la expresión de varios marcadores, como el Her2-neu, que ayuda a los oncólogos en la planificación de la terapia para el cáncer de mama. Los avances en esta área de farmacogenómica se están volviendo práctica común en la dermatopatología.
Por último, las técnicas de inmunoperoxidasa, mediante la utilización de anticuerpos monoclonales específicos a proteínas de los genes también se están volviendo más accesibles. Un ejemplo notable consiste en la identificación de la retención o de la pérdida de los productos de genes de desajuste de reparación (MLH1, MSH2, MSH6, y PMS2) en los tumores sebáceos. La pérdida de uno o más de estos genes está asociada con la presencia de un síndrome de cáncer familiar, conocido como síndrome de Lynch o Muir-Torre.
PRÁCTICA ACTUAL Y DIRECCIONES FUTURAS
La práctica actual de la dermatopatología es una amalgama de todas las técnicas anteriores, aplicada en diferentes grados, dependiendo de la enfermedad encontrada. Para la gran mayoría de los casos, tal vez hasta el 95 por ciento, interpretados en un día determinado, las técnicas bien descritas y perfeccionadas de fijación en formol e inclusión en parafina, seguidos de la tinción con H&E, representan una especificidad y sensibilidad satisfactoria de diagnóstico.
Para el resto de los casos, esta técnica básica, combinada con un cuidadoso CCP, es la base sobre la cual otras pruebas, como la inmunoperoxidasa o los estudios moleculares pueden sobreponerse para completar la evaluación de una determinada enfermedad.
La era molecular de la dermatopatología probablemente resultará en una comprensión más amplia y completa de las enfermedades de la piel y, a su vez, modificará la clasificación de estas enfermedades y contribuirá a un mejor tratamiento y resultados para los pacientes afectados. La importancia de la CCP y la aportación de los expertos en esta área serán de vital importancia para el éxito continuo de la dermatopatología.
