Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos
Jefe del Departamento de Urología. Instituto Nacional de Cancerología-México
Dr. Zael Santana Ríos
Dra. Anna Scavuzzo
Departamento de Urología. Instituto Nacional de Cancerología-México
EPIDEMIOLOGÍA
En el año 2003 en México se obtuvieron 6,536 casos histológicos de cáncer de próstata, representando una tasa de 5.94/100,000 y una tasa de mortalidad de 9.9/100,000 con 4,602 defunciones.
En el 2005 ocupó el segundo lugar como causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos (30,350 defunciones), registrándose 232,090 casos nuevos (33% de los casos nuevos de cáncer en general).
A pesar que la incidencia de cáncer de próstata se ha incrementado (2% anual de 1995 a 2001), las tasas de mortalidad por edad han disminuido (-4.1% anual de 1994 a 2001), debido a la mejora en los métodos de detección y diagnóstico (Antígeno Prostático Específico), a las opciones de tratamiento y al aumento de la expectativa de vida.
De acuerdo con estadísticas más actuales, se estima que en el 2012 la incidencia de cáncer de próstata representará aproximadamente 241,740 casos, con una mortalidad de 28,170, representando el primer lugar de incidencia en hombres (29%) y el segundo lugar como causa de muerte por cáncer con un 9%. Por etapas, en el período del 2001 al 2007, se reporta localizado 82%, localmente avanzado 11% y metastásico 4%.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo identificados son la edad, raza, historia familiar de cáncer de próstata y factores alimenticios (alta ingesta de grasas animales). Se han mencionado algunos otros factores de riesgo derivados del estilo de vida tales como el tabaquismo, alcoholismo, índice de masa corporal y la actividad física.
La edad es un factor de riesgo importante, pues rara vez ocurre antes de los 40 años, siendo la máxima incidencia a los 65.
Existe una mayor incidencia en afroamericanos, al parecer por una mayor sensibilidad hormonal de la próstata. Se ha observado que los japoneses incrementan su riesgo cuando emigran a Estados Unidos y adquieren el estilo de vida occidental, debido a factores dietéticos.
El cáncer de próstata hereditario es raro y representa el 9% de los casos. Con un familiar en primer grado con cáncer de próstata, el riesgo aumenta 2 veces y hasta 5 a 11 veces con 2 o más familiares.
Por otra parte, algunos estudios muestran un papel protector (quimio-prevención) de sustancias retinoides que se encuentran presentes en vegetales y frutas; lo mismo se ha señalado en el caso de la vitamina E, micro-nutrimentos, isoflavonoides, productos de soya, licopeno, selenio y vitamina D.
DETECCIÓN
La recomendación de la American Urological Association y de la American Cancer Society es que la detección “debería ser ofrecida para todos aquellos hombres con riesgo normal, por arriba de los 50 años”. Sobre todo si sus expectativas de supervivencia superan los diez años. Los individuos en riesgo como son los afroamericanos y aquéllos con un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer prostático a edad temprana, deben iniciar el escrutinio a los 45 años.
La detección se realiza con Antígeno Prostático Específico (APE) y examen digital rectal, lo que ha resultado no sólo en un incremento en la detección del cáncer de próstata, sino también en una identificación de etapas iniciales al momento del diagnóstico. El cáncer que se detecta en estadios tempranos tiene gran potencial curable.
PATRÓN DE DISEMINACIÓN
El cáncer de próstata se disemina de manera local, o bien se desplaza a través de los conductos eyaculadores hacia las vesículas seminales. Al final, la diseminación hematógena ocurre principalmente hacia el hueso. Los sitios más comunes de metástasis óseas son la columna vertebral en los segmentos lumbosacros, aunque cualquier hueso, incluso el cráneo y costillas, pueden comprometerse. El hígado y los pulmones (6%) son sitios raros de metástasis.
CUADRO CLÍNICO
La enfermedad localizada suele ser asintomática y puede presentar sintomatología urinaria obstructiva baja, similar a los pacientes con hiperplasia prostática benigna. La hematuria se asocia a una etapa avanzada. Otros síntomas son los inherentes a las metástasis: dolor óseo en región lumbar o pélvica, signos y síntomas de compresión nerviosa y edema de miembros inferiores. La anemia se puede presentar dado que el cáncer de próstata tiene afinidad por invadir la médula ósea.
DIAGNÓSTICO y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
TACTO RECTAL
Permite detectar endurecimientos o nódulos, lo cual es una indicación de biopsia de próstata independientemente de los niveles del APE.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
El Antígeno Prostático Específico (APE) es un marcador muy útil en la detección y diagnóstico del cáncer prostático. Los valores normales son menores de 4 ng/ml. Los valores entre 4 y 10 ng/ml son dudosos, mientras que los superiores a 10 ng/ml sugieren el diagnóstico en gran medida.
NUEVAS PRUEBAS SEROLÓGICAS
Recientemente se reportó la técnica para detectar auto-anticuerpos contra péptidos derivados del cáncer de próstata. Esta técnica fue capaz de discriminar pacientes con cáncer de próstata de los del grupo control con una especificidad de 88.2% y una sensibilidad 81.6%. Estos resultados parecen mostrar superioridad a los del APE por lo que los autores sugieren considerar la prueba como de escrutinio para cancer de próstata.
ULTRASONIDO
Los tumores extracapsulares prostáticos palpables se visualizan fácilmente con el ultrasonido transrectal y pueden confirmarse por biopsia con mínima dificultad.
A través del ultrasonido transrectal se puede identificar parámetros con biopsias dirigidas que sugieren invasión tumoral a las vesículas seminales.
TOMOGRAFIA Y RESONANCIA MAGNETICA
Estos métodos de imagen para el diagnóstico de la enfermedad con extensión local e invasión a ganglios linfáticos no son rutinariamente útiles, debido a su baja sensibilidad, pero se deben utilizar en hombres con sospecha de enfermedad localmente avanzada, con más de 20 ng/ml. del antígeno o en la presencia de cáncer indiferenciado en el resultado de la biopsia.
OTROS ESTUDIOS
PET
Aunque el más empleado radiotrazador es la FDG, no es útil en próstata y no distingue entre tumor e hiperplasia; así mismo, es menos sensible que el gammagrama óseo en la detección de metástasis. El carbono 11 acetato y los agentes derivados de la colina se emplean en cáncer de próstata. Otros agentes son carbono 11 metionina y Flúor 18 dihidrotestosterona.
TRATAMIENTO
En términos generales, la enfermedad clínicamente confinada se trata, en principio, con intervención quirúrgica o radioterapia.
La enfermedad localmente avanzada, determinada antes de la operación, tiene mejor respuesta con una combinación de radioterapia y hormonoterapia. La enfermedad metastásica suele tratarse con hormonoterapia.
Prostatectomía radical
La prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) es el tratamiento apropiado para los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, con una expectativa de vida de 10 años ó más. Los mejores resultados con esta técnica se obtienen cuando se realiza por cirujanos entrenados en centros con grandes volúmenes de pacientes.
No hay mejor forma de curar el cáncer de próstata que la extirpación quirúrgica total, lo que permite tener un control de la enfermedad. En pacientes operados de prostatectomía radical la sobrevida de enfermedad específica a 10 años es de 90% cuando se trata de enfermedad órgano confinada.
Actualmente se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para realizar la prostatectomia radical como son:
- Prostatectomía radical laparoscópica
Para reducir la morbilidad de la prostatectomía radical y mejorar la precisión operatoria, muchos grupos recientemente han desarrollado la prostatectomía radical laparoscópica; sin embargo, una evaluación longitudinal de los resultados oncológicos y funcionales es necesaria antes de que la laparoscopia sea ofrecida como una alternativa estándar de tratamiento.
- Prostatectomía radical robótica
Menon, Guillonneau y Vallancien desarrollaron la prostatectomía radical robótica en el Hospital Henry Ford. El sistema robótico más comúnmente empleado es el da Vinci, el cual permite una visión tridimensional, con magnificación e instrumental articulado que permite grados de movilidad similares a los de la mano del cirujano.
Braquiterapia
La braquiterapia o radioterapia intersticial como monoterapia está indicada en pacientes con cáncer de bajo riesgo. Para los pacientes con riesgo intermedio, se debe considerar su combinación con radioterapia externa y bloqueo hormonal. Las semillas que con mayor frecuencia se emplean son el Yodo 125 y el Paladio 103.
Radioterapia Externa
La radioterapia conformal o la IMRT (intensidad modulada) son técnicas que se recomiendan. El tiempo de deprivación androgénica es de 6 meses a 3 años.
Manejo de la enfermedad metastásica:
El cáncer de próstata en etapa metastásica se maneja con una castración, química o quirúrgica (bloqueo androgénico), ya sea realizando una orquiectomia simple bilateral o la aplicación de medicamentos que bloquean la producción de andrógenos no de manera curativa, ya que se trata de una enfermedad sistémica; se realiza un control bioquímico de la enfermedad, disminuyendo los niveles de antígeno prostático y con ello mejoran los síntomas de los pacientes.
- Enfermedad castración resistente:
Cuando los pacientes con cáncer de próstata presentan progresión de la enfermedad, se considera que se han vuelto hormono-refractarios. Es hasta la última década que la quimioterapia fue considerada.
Además de las terapias sistémicas, es importante hacer una intervención terapéutica en los pacientes que tienen enfermedad progresiva, especialmente si tienen metástasis a hueso, progresión local, o dolor.
La radioterapia es el tratamiento estándar para las metástasis óseas y prevención de la compresión medular; los bifosfonatos, en particular con el ácido zoledrónico, están autorizados por la FDA para el uso en metástasis a hueso.
SEGUIMIENTO
En pacientes asintomáticos, una historia de la enfermedad, APE y tacto rectal a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento; luego, cada 6 meses, hasta los 3 años, y luego, anualmente.
Después de la prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) y un nivel de APE mayor a 0.2ng/ml, se deberá considerar como enfermedad residual o recurrencia.
Después de RT (Radioterapia) y 3 elevaciones consecutivas del APE posterior al año de tratamiento, se deberá considerar como recurrencia.
Después de Hormonoterapia: Los pacientes deberán ser evaluados a los 3 y 6 meses, por medio de APE, tacto rectal, y una evaluación de los síntomas, para valorar la respuesta al tratamiento, o bien, los efectos adversos del mismo.
En pacientes sin enfermedad metastásica con buena respuesta al tratamiento, deberá ser cada 6 meses, con historia de la enfermedad, tacto rectal y APE.
Se recomienda medir cada trimestre el antígeno prostático específico para todos los estadios. En pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica, se elaboran además pruebas de función hepática y gammagrama óseo semestral, para evaluar la respuesta al tratamiento antiandrogénico.
Lecturas Recomendadas:
- Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012; 62:10–29.
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer.2013
- European Association of Urology Guidelines 2012 Edition
- Campbell Walsh Urology, 10a Ediciòn. Saunders. Elsevier. 2012.
