Cáncer de Pulmón

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Metástasis en Hueso. Mujer de 58 años con dolor en la espalda, antecedente de Cáncer de Pulmón y estudio de RMN mostrando lesión en cuerpo vertebral T6.

Dr. Juan Francisco González Guerrero

Director del Centro Universitario Contra el Cáncer, UANL

INTRODUCCIÓN

El Cáncer de Pulmón es una enfermedad que se presenta alrededor del mundo. En el año 2008 hubo un registro de 1 millón 600 mil nuevos casos, de los cuales 1 millón 380 mil fallecieron. En el año 2012 en los EE.UU. hubo un registro de 228 mil nuevos casos con 159,500 defunciones en el mismo periodo. La frecuencia relativa y absoluta de Cáncer de Pulmón han ido en aumento dramáticamente.

En el inicio de la década de los 50 era la principal causa de muerte en varones pero, a mediados de la década de los 80, también se presentó como la principal causa de muerte en mujeres. En algunos países sajones, como EE.UU y algunos países del norte de Europa, la tasa de Cáncer de Pulmón ha ido disminuyendo paralelamente con una reducción importante en el número de fumadores de esas regiones (1).

El término Cáncer de Pulmón o carcinoma broncogénico se refiere a una neoplasia maligna que se origina en la mucosa de las vías aéreas o en el parénquima pulmonar. Aproximadamente el 95% de todos los cánceres de pulmón se clasifican en 1 de 2 grupos: 1) Cáncer de Pulmón de células no pequeñas (CPNCP) ó 2) Cáncer de Pulmón de células pequeñas (CPCP). Esta diferenciación en cada uno de los grupos es importante para establecer la etapa clínica, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. El otro 5% de neoplasias malignas que crecen en el pulmón son patologías raras.

FACTORES DE RIESGO

Hay factores ambientales y factores de estilo de vida asociados al cáncer de pulmón pero el más importante de los factores de riesgo es la adicción al tabaco.

TABAQUISMO

El tabaquismo es el factor de riesgo primario y más importante para el desarrollo de cáncer de pulmón y está asociado en aproximadamente 85-90% de todos los cánceres de pulmón registrados (2). Una persona con la adicción de fumar 20 cigarrillos por día por un periodo de 30-40 años, tiene aproximadamente 20 veces más probabilidades de desarrollar un cáncer de pulmón, comparado con un no fumador.

Una persona fumadora al dejar de fumar, reduce paulatinamente el riesgo de cáncer de pulmón hasta alcanzar los niveles de los no fumadores en aproximadamente 15 años después de haber dejado de fumar.

OTROS FACTORES

Hay otros factores de exposición ambiental importantes para el desarrollo de Cáncer de Pulmón, como la inhalación de fibras delgadas y alargadas de asbesto, particularmente en trabajadores de la construcción de productos con este material (tinacos de agua, etc.) y que pueden llegar hasta el área de alveolos, incluso atravesar el alveolo y llegar a la pleura, donde producen una irritación crónica a nivel de la mucosa alveolar y a nivel de células mesoteliales de pleura, desarrollando una neoplasia maligna primaria de pulmón o primaria de pleura; por lo tanto, es absolutamente imprescindible que los trabajadores expuestos a este tipo de material tengan protección respiratoria.

Otros factores de riesgo, en contaminación ambiental, incluyen el fumador pasivo ( fumador de segunda mano), exposición a algunos metales como el arsénico, el cromo y el níquel (personal ocupacional en empresas dedicadas a cromar o niquelar metal, particularmente industria automotriz), exposición a radiaciones ionizantes, particularmente con dosis altas, que puede corresponder a personas con cáncer de mama o enfermedad de Hodgkin, entre otras, y personas ocupacionalmente expuestas a hidrocarburos aromáticos y policíclicos, generalmente expuestas a gasolinas, solventes de pinturas ( pintores) o la industria petrolera.

A las personas que tienen fibrosis pulmonar se les incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón hasta 7-9 veces más que a las personas sin esta patología (3). Las personas portadoras de VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de pulmón.

FACTORES GENETICOS

Pueden estar involucrados factores genéticos en el desarrollo de Cáncer de Plumón ya que se ha visto que en la misma familia puede haber uno o más enfermos de este padecimiento. Se ha reportado también que la mayor parte de las veces los familiares comparten el habito tabáquico, de tal manera que puede ser un factor ambiental compartido.

DETECCIÓN OPORTUNA

El diagnóstico de Cáncer de Pulmón básicamente está basado en la evaluación clínica individual, cuando hay síntomas. La búsqueda de cáncer de pulmón en personas asintomáticas no ha sido utilizada porque la radiografía de Tele de Tórax y la Citología de secreción bronquial no han mostrado que reduzca la mortalidad por esta enfermedad.

Estudios prospectivos dirigidos principalmente a personas de alto riesgo (fumadoras), específicamente con Tomografía Axial Computada (TAC) de chequeo, pueden encontrar un tumor pequeño y favorecer un mejor pronóstico. Con estos datos se llevó a cabo un estudio nacional para comparar una Tomografía Axial Computada vs Tele de Tórax (4) y se demostró que hay una disminución del 20% en la mortalidad de Cáncer de Pulmón en pacientes fumadores fuertes, cuando se lleva a cabo una TAC anual por 3 años consecutivos.

PATOLOGÍA

La clasificación de la Organización Mundial de Salud (OMS) para Cáncer de Pulmón se refiere a los tipos histológicos más importantes.

Tipo	Porcentaje
Adenocarcinoma (incluyendo Carcinoma Bronquiolo Alveolar)	38
Carcinoma de Células Escamosas (Carcinoma Epidermoide)	20
Carcinoma de Células Grandes	5
Carcinoma de Células Pequeñas	13

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes con Cáncer de Pulmón se presentan con su médico en una etapa avanzada de la enfermedad. Las manifestaciones pueden ser por efecto de invasión local, regional o enfermedad metastásica distante; también puede haber síntomas llamados Síndromes Paraneoplásicos, que son eventos clínicos manifestados incluso antes de que hubiera evidencia de la enfermedad tumoral.

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

Tos: Se presenta en el 50-75 % de todos los casos de cáncer de pulmón, siendo un poco más frecuente en la variedad histológica de Carcinoma de Células Escamosas y Carcinoma de Células Pequeñas, ya que son tumores que frecuentemente invaden bronquios primarios. En cambio, en Adenocarcinoma se presenta en bronquios secundarios y terciarios, con menor participación de síntoma de tos (5). Una característica de la Tos es que por ser un fumador crónico y padecer tos crónica, hay un cambio en el patrón de la tos (se hace más frecuente, más intensa, más fatigante).

Asociada a la tos hay mayor secreción (broncorrea), que significa una mayor producción de secreciones (flemas) a lo que anteriormente sucedía. En muchas ocasiones el tumor obstruye la vía aérea, produciendo un atrapamiento de las secreciones, y consecuentemente, se agregan procesos infecciosos que se documentan como una neumonía post obstructiva, la que requiere de un manejo de antibióticos, conjuntamente con el tratamiento, para liberar la obstrucción tumoral.

Hemoptisis: La hemoptisis (sangre en la flema bronquial) se presenta en un 25-50% de todos los pacientes diagnosticados con Cáncer de Pulmón, y tiene como causa número 1 el proceso inflamatorio de los bronquios, llamado bronquitis. Obviamente cualquier cantidad de sangre es un signo de alarma para el paciente y para su atención médica. En fumadores que presentan hemoptisis y que tienen una tele de tórax normal o no sospechosa de tumor, un estudio de broncoscopia es necesario y hace diagnóstico de Cáncer de Pulmón en cerca del 5% de los casos (6)

Dolor de tórax: Se presenta aproximadamente en 20% de pacientes con Cáncer de Pulmón (6); de hecho, el dolor torácico es más frecuente en pacientes jóvenes que en pacientes viejos y típicamente se presenta en el mismo lado del tórax donde se encuentra el tumor primario. El dolor se produce por extensión hacia la pared del tórax o el desarrollo del líquido pleural; además, la presencia de dolor no significa necesariamente que no pueda ser operable. Un dolor que se caracteriza por presentarse durante la inspiración, se considera de tipo pleurítico por derrame pleural, en la mayoría de las veces.

Disnea: Significa dificultad para respirar y es un síntoma frecuente en pacientes con Cáncer de Pulmón, apareciendo aproximadamente en el 25% de los casos. Se debe a una obstrucción tumoral de la vía aérea, produciendo disminución del calibre del bronquio o broncoespasmo (7). La dificultad respiratoria también puede ser debida a Neumotórax, que significa ruptura del pulmón con fuga de aire hacia la cavidad torácica. Los embolismos por tumor o coágulos a pulmón, el derrame pleural o derrame pericárdico también pueden ser causa de esta dificultad respiratoria. En algunas ocasiones el tumor involucra el nervio frénico, causando una parálisis de un hemidiafragma y produciendo dificultad respiratoria; en otras ocasiones cursa de forma completamente asintomática este signo clínico.

Ronquera: El diagnóstico diferencial de ronquera persistente por más de 10-15 días incluye lesiones en la caja laríngea y también lesiones tumorales en pulmón. La gran mayoría de las veces que el Cáncer de Pulmón produce ronquera es porque el tumor invade el nervio Laríngeo Recurrente y éste a su vez produce una parálisis de las cuerdas vocales verdaderas, que es causa de ronquera.

Derrame Pleural: El tumor puede invadir la pleura visceral (T2) y/o la pleura parietal (T3). Siempre deberá valorarse hacer una punción en el tórax, retirar el líquido pleural y mandarlo a patología en busca de células tumorales. Radiológicamente, además de ver el líquido pleural, generalmente se identifica engrosamiento de la capa pleural.

Los pacientes con derrame pleural maligno son considerados como una etapa clínica fuera de un tratamiento curativo; pero no todos los derrames pleurales tienen células malignas en su interior y pueden ser producto de bloqueo vascular linfático o procesos inflamatorios sin presencia de tumor, lo cual debe de descartarse a través de la búsqueda de células malignas en el líquido. Aproximadamente el 10-15% de todos los pacientes con Cáncer de Pulmón tendrán en algún momento de su enfermedad derrame pleural maligno (8).

Síndrome de Vena Cava Superior: El tumor de pulmón, principalmente el localizado en el tercio superior, puede afectar estructuras vecinas que corresponden a los vasos venosos del tronco braquiocefálico, y las vías aéreas de bronquios principales o tráquea, cuando hay una obstrucción parcial, y en algunas ocasiones obstrucción total de esas estructuras. Esto se llama Síndrome de Vena Cava Superior y como se mencionó, puede tener un componente de obstrucción venosa manifestada por edema del miembro torácico afectado (se inflama toda la extremidad superior), además de edema facial y una congestión venosa que produce enrojecimiento de los tejidos blandos edematizados.

Si la obstrucción es más de las vías aéreas, se manifiesta por dificultad respiratoria, a veces muy importante, y se considera una urgencia oncológica. El diagnóstico se hace a través de un estudio de tomografía computada del tórax, además de estudios de eco doppler venoso.

Síndrome de Pancoast: Es un tumor que crece en el lóbulo superior del pulmón y recibe este nombre por su localización; además, se asocia a dolor usualmente a nivel del hombro, antebrazo, escapula y dedos, y a un síndrome de Horner, que se manifiesta por Anhidrosis (deja de sudar) de la mitad de la cara del mismo lado afectado, Miosis (se hace pequeña y concéntrica la pupila del ojo del mismo lado ) y Ptosis Palpebral (caída del parpado superior, parcial o total) del ojo del mismo lado. Además, puede haber destrucción del hueso invadido y atrofia de los músculos de las manos.

El Cáncer de Pulmón puede salirse del tórax como enfermedad metastásica a prácticamente cualquier parte del cuerpo, pero tiene predilección dar metástasis a hueso, a glándula suprarrenal e hígado.

Las metástasis en hueso se presentan en un 20% de los tumores CPNCP y en un 30-40% en CPCP, y las metástasis a Glándulas Suprarrenales se presentan en 10-17% de los casos.

Las metástasis al Cerebro se representan como dolor de cabeza, náuseas, vómito, pérdida de campos visuales, parálisis parcial o completa de alguna parte del cuerpo, convulsiones. Se solicita estudios de TAC o RMN (Resonancia Magnética Nuclear).

BIBLIOGRAFIA.