Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha,
Dra. Robin Jennifer Shaw Dulin
Departamento de Tumores Mamarios
Instituto Nacional de Cancerología-México
Introducción
La cirugía se considera una de las piedras angulares en el tratamiento del cáncer. La cirugía oncológica desempeña importantes funciones en la terapéutica del cáncer, incluyendo profilaxis o prevención, diagnóstico, evaluación de la extensión de la enfermedad, control del tumor primario, reconstrucción y tratamiento de complicaciones.
En vista de la importante contribución de la cirugía en el tratamiento del enfermo con cáncer, es importante tomar en cuenta que se requiere de un enfoque multidisciplinario, en el cual tanto el cirujano oncólogo como el oncólogo médico y radioterapeuta acuerden la correcta y sincronizada combinación de tratamientos para lograr mayor éxito (1).
El tratamiento del cáncer de mama ha cambiado dramáticamente en los últimos 30 años, gracias a este enfoque multidisciplinario y a la evolución de los conceptos quirúrgicos, desde la era de la mastectomía radical como única alternativa, hasta opciones más modernas como la mastectomía simple con ganglio centinela, la cirugía conservadora con irradiación total de la mama y la mastectomía con reconstrucción inmediata.
Detección Oportuna y Diagnóstico Integral del Cáncer de Mama
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre mujeres tanto en México como a nivel mundial. Asimismo, el cáncer de mama representa también la causa más importante de muerte por cáncer (2). Es por esto que a nivel mundial se llevan a cabo esfuerzos continuos para disminuir tanto la incidencia y mortalidad de la enfermedad, ya sea mediante prevención, diagnóstico temprano o tratamiento dirigido.
El tamizaje o escrutinio con mastografía puede detectar tumores antes de que sean palpables. En las mujeres mayores de 50 años, la mastografía con una exploración física adecuada es efectiva para detectar cánceres tempranos de mama, lo que se asocia con una reducción en la mortalidad de 15-23%.
La detección temprana del cáncer de mama ofrece mayor oportunidad de tratamiento eficaz. La supervivencia mejora con los casos de detección oportuna ya que las células malignas de los tumores pequeños generalmente no han tenido oportunidad de migrar hacia otros sitios (metástasis) (3).
La Sociedad Mexicana de Oncología y la cuarta revisión del Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario recomiendan iniciar la mastografía anual de tamizaje en mujeres asintomáticas a partir de los 40 años (4,5).
Además de las alteraciones que se pueden identificar en las mastografías de mujeres con cáncer de mama por demás asintomáticas, pueden en ocasiones identificarse lesiones mamarias palpables. En estos casos la paciente misma, durante su autoexploración mensual, o su médico de primer contacto, pueden encontrar nódulos mamarios o axilares, cambios de coloración cutánea o edema de la piel, cambios de contorno o dimensión de la glándula, inversión del pezón o áreas de retracción.
Para evaluar un hallazgo sospechoso en la mama generalmente se recomienda la realización de mastografía y ultrasonido o resonancia magnética mamaria. Puede indicarse también la toma de biopsia. Nunca debe ignorarse una lesión palpable, aun si no hay hallazgos anormales en la mastografía. Hasta 20% de los cánceres de mama de reciente aparición pueden no ser visibles por este método (6).
Si existe sospecha de cáncer de mama, el siguiente paso requiere del muestreo de la zona anormal con una pistola de corte utilizando una aguja de calibre grueso que permita obtener tejido para su análisis. Si la lesión es palpable, la biopsia puede ser realizada en el consultorio. En los casos en los que la lesión no sea palpable, puede realizarse el procedimiento mediante guía radiológica, ya sea por estereotaxia (imagen mamográfica guiada por coordenadas), ultrasonido o resonancia magnética. Las biopsias con aguja gruesa se realizan con anestesia local y no requieren de sedación.
En otras ocasiones, para realizar un diagnóstico preciso puede ser necesario obtener muestras más grandes de tejido, lo cual amerita realizar biopsia abierta dentro del quirófano, situación que requiere de sedación o anestesia general. En este escenario, puede removerse la lesión de forma parcial o completa (biospia incisional o escicional), según lo que se considere necesario.
Una vez que ha sido tomada la biopsia de la lesión mamaria sospechosa, el tejido se envía para su valoración por un patólogo experimentado, quien emitirá un diagnóstico. Aunque existen diferentes tipos de cáncer de mama, casi todos se tratan de forma similar (7).
Tipos de Cáncer de Mama
Cáncer de Mama in situ – Constituye la forma más temprana de presentación.
Carcinoma Ductal in situ o CDIS – Esta entidad se caracteriza por el crecimiento de células malignas dentro de los ductos o tubos que transportan la leche materna hacia el pezón cuando la mujer se encuentra amamantando. En este caso no hay crecimiento de células malignas por fuera de estos ductos, a menos que la lesión no sea tratada y se le permita progresar hacia la invasión.
El tratamiento para el CDIS depende de su tamaño y extensión dentro del tejido de la glándula, de las características específicas de las células que determinan su grado tumoral o grado de agresión y del estado general de salud de la paciente. En la mayoría de los casos puede brindarse un tratamiento satisfactorio mediante la lumpectomía o remoción quirúrgica del área afectada con o sin radioterapia postoperatoria.
En casos de enfermedad extensa puede ameritarse la mastectomía total, con o sin reconstrucción inmediata. Las áreas grandes de CDIS pueden contener áreas de carcinoma invasor, motivo por el que se recomienda en estos casos la evaluación de la axila mediante el procedimiento de ganglio centinela, en búsqueda de células que podrían haber migrado desde el tumor hacia este sitio.
La quimioterapia no es necesaria para las mujeres con CDIS; sin embargo, el tratamiento endócrino u hormonal con tamoxifeno puede recomendarse para la prevención de recurrencia si las células malignas responden a la influencia hormonal (receptores de estrógeno positivos). El uso de tamoxifeno reduce no solo la probabilidad de que el cáncer recurra en el mismo sitio sino de que se desarrolle un nuevo cáncer en la otra mama.
Carcinoma Lobulillar in situ o CLIS – En esta variedad de lesión existen células anormales que se originan dentro de los lobulillos mamarios o unidades en donde se produce la leche materna, sin existir extensión por fuera de éstos.
El CLIS no se considera un verdadero cáncer sino más bien un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer a futuro. Las mujeres con este diagnostico deben recibir vigilancia estrecha y considerar estrategias para reducir su probabilidad de desarrollar cáncer, tales como el uso de tamoxifeno o la realización de mastectomía profiláctica o reductora de riesgo.
Carcinoma Invasor de La Mama – Aquí se incluyen a aquellas lesiones en las que las células malignas han crecido o invadido más allá de los ductos o lobulillos de la mama hacia el tejido circundante (Figura 1). Existen varios tipos de carcinoma invasor, incluyendo el ductal, lobulillar, medular, tubular y metaplásico. En general, todos reciben tratamiento similar (8).
Etapificación y Selección de Tratamiento
Los elementos que influencian la selección de tratamiento del cáncer de mama incluyen el grado tumoral (grado de agresión en base al aspecto de las células individuales bajo el microscopio), la presencia de receptores hormonales (estrógeno y progesterona) y la sobreexpresión de una proteína denominada Her2. La determinación de éstos se hace como parte del estudio de patología.
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer, es importante conocer la extensión de la enfermedad dentro de la mama y descartar la presencia de células malignas fuera de la mama. La extensión de la enfermedad dentro de la mama y axila puede determinarse mediante la exploración clínica o el uso de estudios de imagen (mastografía, ultrasonido, resonancia magnética de mama).
Al existir cáncer dentro de la mama pueden desprenderse células o pedazos microscópicos de cáncer, los cuales pueden migrar a otros sitios a través de los vasos sanguíneos o trayectos linfáticos, en un proceso conocido como metástasis. Cuando estas células se depositan en ganglios linfáticos u órganos tales como hígado o huesos, pueden crecer y multiplicarse, eventualmente produciendo masas o tumores palpables, o, en otras ocasiones, siendo evidentes por los síntomas que ocasionan o son detectados por imagen. Para descartar depósitos de enfermedad fuera de la mama, pueden realizarse varios estudios, de acuerdo al criterio médico (9), incluyendo:
Análisis de sangre, incluyendo biometría hemática o cuenta celular completa y pruebas de función hepática.
Gamagrama o rastreo óseo
Radiografía o Tomografía de Tórax
Ultrasonido o tomografía del abdomen y pelvis
Tomografía o resonancia magnética del cerebro
PET CT o tomografía por emisión de positrones
Uno de los primeros sitios de extensión de la enfermedad fuera de la mama es hacia los ganglios linfáticos regionales en la axila. Estos ganglios pueden incrementar su volumen y llegarse a palpar durante la exploración o pueden identificarse mediante ultrasonido. Si los ganglios axilares son sospechosos, debe realizarse una biopsia por punción con aguja fina, lo cual permite corroborar o descartar la presencia de células cancerosas.
La presencia o ausencia que involucra ganglios regionales es uno de los factores más importantes para determinar el resultado esperado a largo plazo (pronóstico) y para tomar decisiones acerca del tratamiento. Cuando hay ganglios enfermos existe mayor probabilidad de que haya células malignas en otros sitios, motivo por el cual se recomienda generalmente agregar tratamiento sistémico (quimioterapia) al manejo.
Los médicos que se dedican al cuidado del paciente con cáncer utilizan un sistema para describir la etapa de la enfermedad llamado TNM, en el cual se usan abreviaciones para describir el tamaño del tumor primario (T), la presencia de ganglios linfáticos regionales afectados (N), y la presencia o ausencia de metástasis hacia otros órganos (M). Las designaciones de TNM se agrupan para formar etapas I (menos avanzado) hasta IV (más avanzado).
Etapas I y II
Estas pacientes tienen enfermedad temprana. La Etapa I incluye tumores de menos de 2 cm sin ganglios axilares afectados. La Etapa II incluye tumores de entre 2 y 5 cm con o sin involucramiento de ganglios axilares.
Etapa III o Cáncer de Mama Localmente Avanzado
Consiste en tumores de más de 5 cm, que pueden o no afectar a la pared del tórax o a la piel de la mama, involucramiento extenso de los ganglios axilares y/o involucramiento de los ganglios que se encuentran por debajo de o por arriba de la clavícula.
Etapa IV o Cáncer de Mama Metastásico
Se refiere a aquellos casos en los cuales se encuentra la enfermedad en sitios lejanos a la mama, como por ejemplo cerebro, hígado o huesos.
La estadificación proporciona información respecto al pronóstico y orienta el tratamiento. Por lo general, entre más temprana sea la etapa clínica en la que se presenta el cáncer, mejores oportunidades existen de curación y supervivencia a largo plazo (10).
El tratamiento de cáncer de mama suele involucrar a un grupo multidisciplinario, que incluye cirujanos oncólogos, radio oncólogos, oncólogos médicos, cirujanos plásticos y reconstructores, imagenólogos, psico oncólogos, patólogos y grupos de apoyo. La decisión terapéutica depende de la etapa clínica de la paciente y de la secuencia con la que se administren los diversos tratamientos disponibles (cirugía +/- tratamiento sistémico +/- radioterapia +/- terapia endocrina u hormonal).
Tratamiento Quirúrgico Para el Cáncer de Mama – Evolución de los Conceptos Terapéuticos y Alternativas actuales
De forma reciente se han hecho intentos por limitar la radicalidad de la cirugía mediante el uso de tratamiento sistémico preoperatorio que reduce la carga tumoral y el volumen de tejido a ser extirpado, la omisión de la disección radical de axila en algunas pacientes, la preservación del complejo areola pezón para facilitar la reconstrucción, el uso de cirugía conservadora y nuevas alternativas en la administración de radioterapia.
Evolución de los Conceptos de Tratamiento Quirúrgico para el Cáncer de Mama
Durante muchos años, el tratamiento loco-regional fue el único método disponible para el cáncer de mama. Sin embargo, la observación de que muchas pacientes con cáncer de mama no lograban ser curadas con el procedimiento quirúrgico por sí mismo (11) resultó en la aceptación del concepto de que la falla terapéutica después de la cirugía es usualmente resultado de la diseminación de células tumorales que se presenta al momento de la cirugía, más que producto de un procedimiento insuficientemente radical.
Esto llevó al concepto de “enfermedad sistémica” de Bernard Fisher (12), en donde se propone que a pesar de que el tratamiento local es importante para reducir la probabilidad de complicaciones en el sitio de enfermedad primaria, las variaciones en el tratamiento local tienen poca probabilidad de impactar de forma importante sobre la supervivencia a largo plazo. No obstante, la publicación en el 2005 del Grupo Colaborativo de Trialistas en Cáncer de Mama Temprano (13), en donde se demostró que las diferencias de >10-20% en control local entre tratamientos a 5 años se asocian a diferencias estadísticamente significativas en supervivencia a 15 años, llevó nuevamente a la comunidad médica a pensar que el manejo loco-regional adecuado es un componente clave en la batalla contra el cáncer de mama.
Durante los 70´s, el mayor debate en el tratamiento local del cáncer de mama era la seguridad del cambio de mastectomía radical a mastectomía radical modificada. En ese entorno, un grupo de investigadores (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project NSAPB B040) postularon una pregunta radical en la cual cuestionaban si la remoción de ganglios axilares en mujeres con axila clínicamente negativa contribuía a la supervivencia.
El estudio aleatorizó a mujeres con ganglios axilares clínicamente negativos a mastectomía radical, mastectomía simple con radiación de ganglios regionales o a mastectomía simple con disección radical de axila únicamente en caso de recurrencia local. A 25 años de seguimiento (14), no se encontraron diferencias en supervivencia.
Adicionalmente, a pesar de que 40% de las mujeres aleatorizadas a mastectomía radical tuvieron ganglios axilares positivos, solo 18.5% de las pacientes incluidas en el grupo de observación axilar requirieron disección radical de axila tardía por recurrencia. Aún con estos resultados, el estudio no resultó en el abandono de la disección radical de axila, primordialmente por la importancia pronóstica del involucramiento ganglionar y el uso de estado ganglionar para seleccionar pacientes para adyuvancia. No obstante, el estudio fue útil en el sentido de permitir un repudio directo del concepto Halstediano de la biología del cáncer de mama, abriendo la puerta al estudio de cirugía conservadora como alternativa a mastectomía y al uso de reconstrucción mamaria inmediata (15).
Estado Actual de la Cirugía conservadora
Varios estudios prospectivos aleatorizados, con seguimientos de hasta 20 años, han establecido que la supervivencia es equivalente entre mastectomía y cirugía conservadora (15). La frecuencia de recurrencias locales no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.
Inclusive, se ha mostrado una disminución en la frecuencia de recurrencias locales post cirugía conservadora a las mejorías en cuanto al diagnóstico por imagen, la procuración de márgenes negativos y el uso rutinario de tratamientos sistémicos, habiéndose documentado la importancia tanto del tratamiento endócrino como del tratamiento con quimioterapia sobre el control local en estudios prospectivos aleatorizados.
La mayor parte de las pacientes reciben hoy en día tanto radioterapia como alguna modalidad de tratamiento sistémico como complementos al tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Sistémico Inicial para permitir Tratamiento Conservador
Al demostrarse equivalencia terapéutica entre la mastectomía y cirugía conservadora, el beneficio primario de una modalidad sobre otra es cosmético (16). Al considerarse que un tumor grande en relación al tamaño de la glándula mamaria es una contraindicación para ofrecer cirugía conservadora con resultados cosméticos aceptables, se ha evaluado el uso de tratamiento sistémico previo para de tal manera disminuir el volumen de enfermedad y entonces ofrecer un procedimiento menos radical, con lo cual no se ha mostrado desventajas en cuanto a recurrencia o supervivencia.
En resumen, existen actualmente dos alternativas básicas para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama; la mastectomía y la cirugía conservadora. (Figura A)
A continuación, se describe cada una a grandes rasgos:
Mastectomía
La mastectomía incluye la remoción completa de la glándula mamaria. Puede seleccionarse por preferencia de la paciente, o ser necesaria por la localización del tumor, la extensión de la enfermedad dentro de la mama o por alguna contraindicación para recibir radioterapia.
Mastectomía Simple – En este procedimiento se reseca la glándula mamaria sin los ganglios linfáticos axilares. Se realiza una técnica llamada biopsia de ganglio centinela como alternativa a la disección radical de axila, en donde se evalúa de forma selectiva a los ganglios principales para confirmar que las células malignas no han tenido la oportunidad de migrar (Figura B).
Mastectomía Preservadora de Piel – En esta variedad, generalmente se reseca el complejo areola pezón, sin embargo se conserva gran parte de la piel de la glándula. Esta técnica se realiza en conjunto con la reconstrucción inmediata.
Mastectomía Preservadora de Complejo Areola Pezón – Una buena alternativa en pacientes quienes no tienen enfermedad cercana a esta estructura anatómica. Permite resultados superiores para la reconstrucción inmediata.
Mastectomía Radical Modificada – Implica la resección tanto de tejido mamario como de todos los ganglios axilares. Únicamente es necesaria la disección radical de axila cuando se ha confirmado presencia de enfermedad en estos ganglios.
Reconstrucción Mamaria – Constituye una alternativa importante para mujeres a quienes se les realiza mastectomía, ya sea simple o radical modificada. Puede realizarse inmediatamente después de la mastectomía, o de forma diferida. Hay varias técnicas, incluyendo el uso de expansores e implantes, y el uso de tejidos propios.
Cirugía Conservadora
Esta modalidad terapéutica implica la resección del área de tejido afectado y una zona pequeña de tejido sano alrededor de éste. Incluye los términos de mastectomía parcial, lumpectomía y cuadrantectomía. Puede llevarse a cabo tanto en combinación con la disección radical de axila en presencia de enfermedad ganglionar confirmada, o asociarse a la búsqueda de ganglio centinela en axilas clínica y radiológicamente negativas. Casi siempre requiere del uso de radioterapia complementaria.
La selección de la modalidad de tratamiento quirúrgico depende del diagnóstico patológico, de la extensión de la enfermedad y de la preferencia de la paciente. Las alternativas terapéuticas son siempre más diversas cuando se ha hecho una detección oportuna de la enfermedad (9).
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