Doctora Cynthia Villarreal-Garza
El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea en su presentación, y su tratamiento debe ser multidisciplinario. En general, el tratamiento requiere de la participación de cirujanos oncólogos, oncólogos médicos, ginecólogos oncólogos, radio-oncólogos, patólogos, cirujanos plásticos, entre otros especialistas. Como parte del tratamiento, se encuentran la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia.
Existen varios factores útiles para determinar la mejor secuencia del tratamiento. Hay factores relacionados con la paciente, como son la edad, la presencia o no de menstruación al momento del diagnóstico del tumor (pre o postmenopáusicas), las comorbilidades y el estado de desempeño físico, así como la opinión de la paciente acerca del tipo de tratamiento.
También se deberán considerar los factores relacionados con el tumor, como es el tamaño inicial, su localización; si existe multifocalidad (tumores en la misma región de la mama) o multicentricidad (tumores en distintas regiones de la mama); la presencia de expresión de receptores hormonales y de otros factores, como el receptor del factor de crecimiento epidérmico 2 (HER2), la presencia de diseminación a ganglios axilares o la existencia de metástasis a distancia (óseas, hígado, pulmón, sistema nervioso central).
A.- CIRUGÍA
A partir del diagnóstico de cáncer de mama, se debe determinar si la paciente es candidata a tratamiento quirúrgico. En tumores en etapas tempranas, el tratamiento quirúrgico es la fase inicial del tratamiento (Figura A). Existen dos estrategias: la lumpectomía o cirugía conservadora, en la cual se retira el tumor de la región afectada, sin necesidad de retirar toda la mama, y la mastectomía, donde se retira la mama en su totalidad, con o sin reconstrucción mamaria (Figura B). En términos de supervivencia, ambas estrategias se consideran equivalentes; sin embargo, la cirugía conservadora se asocia a mayor recurrencia local, la cual disminuye cuando se administra radioterapia posterior a la cirugía, por lo que, en general, todas las pacientes a las que se les realiza cirugía conservadora requieren de radioterapia como tratamiento posterior.
Para la elección del tipo de cirugía, se deberán tomar en cuenta varios factores; inicialmente la evaluación clínica y radiológica, la histología del tumor y los deseos de la paciente. Se deberá discutir con la paciente que existe riesgo de recurrencia local con ambas cirugías, aunque ligeramente mayor con la cirugía conservadora; que son equivalentes en supervivencia a largo plazo y los aspectos psicológicos (miedo a que recurra el cáncer, los resultados cosméticos).
CONTRAINDICACIONES
Existen algunas contraindicaciones absolutas para llevar a cabo cirugías conservadoras, entre las cuales se enumeran: el embarazo (por la imposibilidad de administrar radioterapia), la presencia de multicentricidad, el haber recibido previamente radioterapia al tórax, y la persistencia de bordes positivos a pesar de varias resecciones.
Entre las contraindicaciones relativas para la cirugía conservadora, se encuentran: enfermedades de la colágena, como lupus eritematoso sistémico o escleroderma y la presencia de un tumor grande en una mama pequeña, por el resultado cosmético, aunque en esta última circunstancia se puede considerar el uso de quimioterapia previa a la cirugía, para disminuir el tamaño del tumor y tener un mejor resultado cosmético.
En relación con la mastectomía, los avances en el campo de la cirugía plástica han permitido que se realicen reconstrucciones en estas pacientes; sin embargo, previamente a la evaluación de esta posibilidad, se deberá determinar la necesidad de recibir tratamiento con radioterapia, ya que esto puede influir en el resultado de la reconstrucción.
ESTRATEGIAS DE RECONSTRUCCIÓN
Existen múltiples estrategias de reconstrucción, entre ellas los implantes, los expansores o colgajos musculares del abdomen, de la espalda o del glúteo, cuya elección dependerá tanto del cirujano oncólogo como del plástico, de acuerdo a las características de la paciente.
Otro aspecto importante en relación con la cirugía es el manejo de la axila. Las pacientes que presentan ganglios clínicamente sin afección son candidatas a realizar un procedimiento denominado ganglio centinela (Figura C), en el cual, a través de distintas técnicas, se puede localizar el primer ganglio al cual drena el tumor y evaluar si se encuentra afectado o no. Sin embargo, si la paciente tiene clínicamente ganglios positivos que se corrobora por biopsia que se encuentran afectados, se deberá proceder a realizar el retiro de todos los ganglios o disección axilar.
Entre las complicaciones de este procedimiento se encuentra principalmente el linfedema, que se presenta hasta en el 20 por ciento de las pacientes sometidas a disección axilar, y la pérdida de la sensibilidad en dicha región.
B.- QUIMIOTERAPIA
Otra parte importante del tratamiento de estas pacientes es la quimioterapia, que consiste en la administración de medicamentos intravenosos. Se pueden administrar de forma previa a la cirugía (neoadyuvante), posterior a la cirugía (adyuvante) o en pacientes que tienen metástasis (paliativa).
La quimioterapia neoadyuvante está indicada en pacientes que tienen tumores localmente avanzados, que se consideran inoperables al momento del diagnóstico, o en pacientes que tienen tumores que tendrían mal resultado cosmético al realizarse cirugía conservadora. Existen múltiples esquemas de quimioterapia; la mayor parte de ellos se administran entre 4 a 6 meses antes del tratamiento quirúrgico, y de acuerdo a la respuesta a la quimioterapia, se puede determinar si son candidatas a cirugía conservadora o a mastectomía.
La quimioterapia adyuvante se encuentra indicada en pacientes que presentan al momento de la cirugía la presencia de tumor en los ganglios (denominados ganglios positivos), así como en todas las pacientes cuyos tumores no tengan expresión de receptores hormonales o que tengan expresión incrementada de HER2. También se considera su uso en pacientes jóvenes con tumores de alto grado, con algunas características de patología como invasión linfovascular, elevada proliferación celular y un tamaño tumoral mayor de 0.5centímetros. Existen también múltiples esquemas de quimioterapia adyuvante, con una duración aproximada de entre 4 a 6 meses.
La quimioterapia paliativa está indicada en pacientes que presentan metástasis al diagnóstico, principalmente en aquellas que presentan metástasis en órganos como pulmón e hígado, o pacientes que presentan muchos síntomas en relación con la presencia de metástasis. En este caso, existen también múltiples fármacos que se pueden utilizar; la elección de estos medicamentos dependerá de las características de la paciente y del tumor, así como de la posible toxicidad. El tiempo de administración de esta quimioterapia dependerá de la respuesta a la misma y de los efectos adversos que presente la paciente.
En el grupo de pacientes que tienen expresión aumentada de HER2, la quimioterapia debe incluir también el uso de trastuzumab, que es un anticuerpo dirigido contra HER2, ya que el uso de este medicamento mejora la supervivencia en este grupo de pacientes.
C.- RADIOTERAPIA
La administración de radioterapia tiene como objetivo disminuir la posibilidad de recurrencia local, y con ello mejoría en la supervivencia. Por esta razón, se encuentra indicada en todas las pacientes que son sometidas a cirugía conservadora. Existen algunas otras indicaciones de radioterapia en pacientes sometidas a mastectomía, principalmente en pacientes con más de cuatro ganglios positivos, tumores mayores de cinco centímetros, y pacientes con márgenes quirúrgicos menores a un milímetro.
La radioterapia también se puede administrar de forma paliativa, principalmente en pacientes que tienen metástasis óseas y dolor o riesgo incrementado de fractura, o en pacientes que tienen metástasis en el sistema nervioso central, con el objetivo de mejorar sus síntomas y su calidad de vida.
d. HORMONOTERAPIA
El cáncer de mama en general se considera una enfermedad que responde a estímulos hormonales, principalmente de estrógenos y progestágenos (hormonas sexuales). En general, la hormonoterapia tiene como objetivo interferir con la producción o acción de dichas hormonas, para evitar la estimulación y crecimiento de las células tumorales. La hormonoterapia se recomienda en todas las pacientes cuyos tumores tengan expresión de receptores hormonales, independientemente de la edad y el estado ganglionar.
La elección de la hormonoterapia se realiza con base en la presencia o no de menstruación; es decir, si la paciente es premenopáusica o postmenopáusica, ya que en las pacientes premenopáusicas la mayor producción de hormonas sexuales es en los ovarios, mientras que en las pacientes postmenopáusicas es a través de la producción de estrógenos, a partir de hormonas producidas en la glándula suprarrenal, por medio de una enzima llamada aromatasa.
La hormonoterapia se administra, por lo general, posteriormente a la cirugía y a la quimioterapia (en caso de ser necesaria) por un periodo de 5 años, aunque estudios recientes han mostrado que existe beneficio con la administración de dicho tratamiento incluso por periodos más prolongados, como 10 años, ya que su uso disminuye las recurrencias locales y a distancia, y aumenta la supervivencia. También es útil en las pacientes que tienen enfermedad metastásica, principalmente ósea, o en tejidos blandos, y que expresan receptores hormonales y sin o con pocos síntomas.
