Doctora Luz Leticia Elizondo Montemayor
UNA EPIDEMIA
La obesidad ha existido en la población a través de la historia de la humanidad, pero solamente hasta las últimas décadas su incremento ha sido tal, que se ha transformado en una epidemia. Un tercio de la población mundial tiene obesidad y un porcentaje similar tiene sobrepeso. Las tasas de obesidad se han triplicado en los últimos 20 años en los países en desarrollo. Actualmente, México ocupa el primer lugar mundial en obesidad, tanto en niños como en adultos. Uno de cada tres niños y adolescentes en el mundo tiene sobrepeso u obesidad. Lo mismo ha sucedido en México. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, el 26 por ciento de los niños de entre 5 y 11 años de edad, y una tercera parte de los adolescentes, tiene sobrepeso u obesidad. El aumento entre 1999 y 2006 fue de 39.7 por ciento. El incremento más alarmante fue el de obesidad en los niños (77 por ciento) comparado con el de las niñas (47 por ciento).
EL CASO MONTERREY
Un estudio realizado en la zona metropolitana de Monterrey, N.L., mostró que el 41.2 por ciento de los niños de 6 a 12 años, tiene sobrepeso u obesidad. Un niño o adolescente obeso tiene una alta probabilidad de convertirse en un adulto obeso: cerca del 25 por ciento de los niños obesos de edad pre-escolar permanecen obesos en la adultez; 50 por ciento de los niños obesos a los 6 años de edad y el 80 por ciento de los que son obesos entre los 10 y 18 años, también permanecen obesos hasta la adultez.
Más aún, la obesidad adulta que proviene de una niñez con sobrepeso u obesidad es mucho más severa que aquella que comenzó en la edad adulta; sobre todo cuando la obesidad inició antes de los ocho años. Las niñas tienen mayor predisposición a desarrollar obesidad persistente durante la adolescencia debido a los cambios en la composición del cuerpo que ocurren en la pubertad.
EXCESO DE PESO Y DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA
La Organización Mundial de la Salud recomienda la utilización de las nuevas tablas para niños y adolescentes hasta los 20 años de edad. Son tablas específicas de talla, edad y sexo para determinar el grado de obesidad. La distribución de la grasa corporal tiene importancia extrema. La grasa acumulada en el abdomen es la peligrosa y se identificada mediante la medición de la circunferencia de cintura, porque ésta es reflejo de la cantidad de grasa intra-abdominal o grasa visceral. El incremento de la circunferencia de cintura conlleva un riesgo aumentado de resistencia a la insulina, diabetes, alta presión, elevación de colesterol malo y triglicéridos y baja de colesterol bueno, hígado graso, hepatitis grasa, infarto del corazón y embolias.
FACTORES QUE INFLUYEN
Aunque, a final de cuentas, la obesidad es un desbalance entre las calorías que el niño come y las que gasta, en el desarrollo de obesidad intervienen una variedad amplia de factores ambientales, psicosociales, conductuales, culturales, infecciosos, hormonales y la actividad física, así como factores genéticos, farmacológicos, prenatales y perinatales, entre otros. Algunos factores tempranos de la vida ejercen gran influencia para el desarrollo de la obesidad infantil y del adolescente. Un peso bajo al nacer o un peso elevado, se relacionan con el riesgo posterior de desarrollar obesidad. Existe un fenómeno llamado adiposidad de rebote. Cuando los niños presentan obesidad antes de los 6 años de edad, el riesgo de padecer obesidad por el resto de la vida se incrementa mucho. Aunque todo lo anterior puede ejercer cierta influencia, la obesidad infantil está determinada fuertemente por los factores ambientales, causados por una vida sedentaria y un exceso de calorías consumidas, incluidas las bebidas azucaradas, los refrigerios no saludables (chatarra), las porciones grandes de alimentos y los restaurantes de comida rápida. Además, la disminución de la actividad física y el incremento en el número de horas pantalla frente al televisor, video juegos o computadora, contribuyen también a las tasas en aumento de la obesidad.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD
La obesidad se ha asociado a un número importante de enfermedades, la mayor parte de ellas son más severas en la medida en que aumenta el grado de obesidad. Hoy en día, los niños y adolescentes con obesidad presentan muy comúnmente enfermedades que antes se veían solamente en adultos, como diabetes tipo 2, alta presión, colesterol elevado, bajo colesterol bueno, enfermedad de las arterias coronarias, cálculos en la vesícula, hígado graso, hepatitis grasa, cirrosis, daño renal, síndrome de ovario poliquístico, alteraciones del sueño, deformación de articulaciones y osteoporosis, además de enfermedades emocionales como baja autoestima, depresión, aislamiento social y ansiedad. La tabla 1 muestra las consecuencias más comunes relacionadas con la obesidad. La obesidad pediátrica puede acortar la expectativa de vida en años con un efecto igual al de todos los cánceres combinados.
ÉVALUACIÓN MÉDICA
Cuando un niño o adolescente es evaluado por su pediatra o médico familiar por alguna enfermedad o por consulta de revisión periódica, si tiene sobrepeso u obesidad es importante considerar las enfermedades asociadas a la obesidad y realizar exámenes de sangre para descartarlas. Algunos expertos han recomendado que en todos los niños con sobrepeso se mida un perfil de lípidos, insulina y glucemia en ayuno. La Asociación Americana de Pediatría indica este abordaje.
PREVENCIÓN
El reporte de la Asociación Americana del Corazón en Estados Unidos (AHA) en el año 2008, afirma que la estrategia para la prevención de la obesidad infantil y del adolescente está dirigida a la población principalmente, y al individuo en particular. Los abordajes para la población se enfocan en cambios ambientales y en las políticas públicas y gubernamentales. La mayor parte de los esfuerzos han sido implementados en las escuelas. El currículo académico, el currículo de actividad física, el cambio en las comidas escolares, los alimentos en la cafetería, las máquinas de comida y refrescos y los programas post-escolares, pueden incrementar la actividad física y mejorar los patrones de alimentación.
Pero la manera mejor y definitiva de prevenir el sobrepeso y la obesidad, es que los padres establezcan patrones sanos de alimentación y de actividad física. Estos incluyen limitar el tiempo permitido para computadoras, video juegos, televisión, etcétera); fomentar la práctica de algún deporte todos los días, y una alimentación saludable. En este último aspecto, no comprar ni mantener en la despensa comida chatarra de ninguna especie, y sustituir ésta por abundantes frutas y verduras, así como enviar un saludable refrigerio escolar y controlar las porciones de los alimentos.
EL TRATAMIENTO
El niño o adolescente que padece obesidad o sobrepeso debe recibir un tratamiento individualizado de un profesional de la salud en una unidad o clínica de salud, o en un consultorio particular. Estas intervenciones son muy intensas, pero son las que tienen mejor posibilidad de éxito. Las principales estrategias son la intervención dietética y el aumento de la actividad física, con metas de tratamiento basadas en la edad, severidad de la obesidad y los resultados de la evaluación de factores de riesgo y enfermedades asociadas. Esto debe acompañarse, en una situación ideal, de terapia conductual, con la finalidad de lograr cambiar los hábitos del niño o adolescente. Es crítico que la familia se involucre; de otra manera, las posibilidades de éxito para el niño o adolescente son mínimas. Se sabe que las costumbres familiares sobre la alimentación determinan fuertemente el peso del niño. La familia debe comenzar por eliminar la cultura de premiar cualquier esfuerzo ó logro académico, deportivo o familiar, con comida, Igualmente debe considerarse que el tratamiento es a largo plazo, puesto que la obesidad es un problema a largo plazo.
MANEJO DEL PESO
La Sociedad Americana del Corazón (AHA) ha establecido las guías para el tratamiento de niños y adolescentes con obesidad, con base en la edad, grado de obesidad y presencia de enfermedades asociadas, como resistencia a la insulina, problemas de colesterol, triglicéridos o alta presión. Existen tres metas potenciales para el manejo del peso dependiendo de la edad y severidad de la obesidad: 1.) disminuir el ritmo en la ganancia de peso para alcanzar un peso de mantenimiento; 2.) mantener el peso para mejorar el mismo conforme se incrementa la talla; y 3.) pérdida de peso gradual a un ritmo de 1 a 2 kilogramos/mes. La pérdida de peso debe ser gradual y perfectamente monitoreada mediante una alimentación balanceada detallada, por un profesional de la salud, ya que si la restricción de alimentos y calorías sobrepasa lo deseado y establecido por la Sociedad Americana del Corazón, se corre el riesgo de detener el crecimiento en la estatura del niño o adolescente.
Existen cinco elementos guías importantes para el tratamiento de la obesidad:
- Establecer las metas y abordaje de tratamiento, bien planeadas, de manera individualizada, basada en la edad, severidad de la obesidad y presencia de enfermedades asociadas.
- Involucrar a la familia ó los cuidantes en el tratamiento.
- Proveer consejería y monitoreo frecuente.
- Considerar las variables psicológicas, conductuales y sociales en el plan de tratamiento.
- Proveer recomendaciones para cambios dietéticos e incremento en la actividad física que se implementen en el ambiente familiar y que promuevan la salud, el crecimiento y el desarrollo.
MANEJO DIETÉTICO
Las modificaciones dietéticas son específicas para la edad. La meta principal es proveer las calorías necesarias, así como la cantidad de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales indispensables para mantener la salud y promover el crecimiento y desarrollo. Es muy importante enfatizar la educación nutricia hacia el tamaño de las porciones que corresponden según la edad, ya que los niños con obesidad ingieren porciones desproporcionadamente grandes para su edad; habitualmente comen porciones semejantes a las de un adulto. Según el tamaño de la porción que corresponda a cada edad, se deben incluir cinco porciones de frutas y vegetales, tres porciones de lácteos bajos en grasas, seis porciones de granos enteros, la cantidad adecuada de fibra (la edad en años + 5g/d), y limitar el consumo de sal a < 6 g/día y de azúcares a lo menos posible.
TERAPIA CONDUCTUAL Y APOYO EMOCIONAL
La terapia conductual es por demás importante en los niños y adolescentes para lograr el cambio de hábitos dietéticos y de actividad física.
La Asociación Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Medicina del Deporte han determinado que los niños y adolescentes deben realizar diariamente 60 minutos de actividad física y ver menos de 2 horas por día de tiempo pantalla (televisión, videojuegos, computadora, etc.). El ejercicio físico provee muchos beneficios, como prevención de riesgos futuros, incremento en la sensibilidad a la insulina, reducción de colesterol, aumento del colesterol bueno, disminución de triglicéridos y de la presión arterial, a la vez que mejora la autoestima y la socialización a través de actividades grupales.
SÍNDROME META METABÓLICO
Se ha mencionado ya que los niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad, tienen un riesgo elevado de padecer diversas enfermedades, las cuales se han agrupado bajo el término de síndrome metabólico. Un niño o adolescente tiene síndrome metabólico, cuando presenta tres o más de los siguientes: circunferencia de cintura elevada, azúcar elevada en sangre, alta presión, triglicéridos elevados, o baja de colesterol bueno. La posibilidad de tener síndrome metabólico en los niños, aumenta de forma directa con el grado de obesidad. La presencia de síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos es de alrededor de 25 por ciento, y puede llegar hasta 50 por ciento en aquéllos con obesidad grave En un estudio que se hizo en Monterrey, N.L., 39 por ciento de los niños de 6 a 12 años, con sobrepeso y obesidad tuvieron síndrome metabólico.
Los niños obesos tienen un riesgo 400 por ciento mayor de tener alta presión, triglicéridos elevados y baja de colesterol bueno y diabetes mellitus 2, dependientes del grado de obesidad. La presencia de diabetes tipo 2 en los adolescentes se ha incrementado por un factor de más de 10 en las últimas dos décadas; la diabetes tipo 2 ahora representa hasta 45 por ciento de los casos de diabetes de recién diagnóstico en los pacientes pediátricos. También tienen mayor predisposición a padecer enfermedad cardiovascular y hepatitis grasa que puede evolucionar a cirrosis.
El tratamiento del síndrome metabólico debe constar de un abordaje integral, similar al de la obesidad, que incluya en primer lugar la instauración de hábitos alimentarios saludables y la práctica de actividad física. La pérdida de peso gradual, de acuerdo a los lineamientos mencionados con anterioridad, es primordial. Debe realizarse un enfoque individualizado, según las distintas enfermedades correspondientes al síndrome metabólico que padezca el niño o adolescente, y éstas deben ser abordadas por el personal de salud especializado en ellas.
CONCLUSIÓN
La obesidad infantil y del adolescente se ha convertido en la enfermedad número uno en México y en el mundo. El enfoque, tanto individual como en la población general, debe estar dirigido a la prevención, lo que implica disminuir la aparición de obesidad en todos los grupos de edad, a través de la instauración de intervenciones dietéticas y de actividad física, y en el caso de los que la padecen, el abordaje es el tratamiento individualizado temprano. A final de cuentas un individuo puede tener grandes metas a corto, mediano y largo plazo, pero ninguna de ellas se logrará si no goza de una buena salud. La obtención de un peso ideal y un estilo de vida que se base en una adecuada alimentación y actividad física es la mejor manera de prevenir la obesidad, tratarla, y asegurar la salud.
