Artemio Uribe Longoría
La enfermedad coronaria isquémica y la insuficiencia cardiaca son un verdadero problema de salud en todo el mundo. En Estados Unidos de Norteamérica existen 7.1 millones de sobrevivientes a un infarto del miocardio, y 4.9 millones de éstos padecen de insuficiencia cardiaca congestiva. En México, la incidencia también es elevada. A pesar de los grandes avances en la terapia médica e intervencionista para tratar la insuficiencia cardiaca, la incidencia, hospitalización y mortalidad continúa en aumento. Después de establecer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, uno de cada cinco pacientes morirá en un lapso de 12 meses. Por lo tanto, cualquier nuevo esquema de tratamiento que beneficie a estos pacientes con in-suficiencia cardiaca tendrá una potencial mejoría en los sistemas de salud y una sustancial disminución de costos económicos para la comunidad.
CORAZÓN CLONADO
En el congreso de la American Journal of Cardiology de 2004, el doctor Víctor Dzau señaló a la comunidad cardiológica que “La terapia celular y molecular muy pronto será capaz de reparar y regenerar el músculo cardiaco después del infarto de miocardio”. Este mensaje sugiere que todos los cardiólogos deben eliminar las frustraciones del tratamiento actual de la insuficiencia cardiaca y crear nuevas unidades contráctiles en el corazón enfermo o bien crear un “corazón clonado” a partir de las células madre o troncales.
En estos tiempos, en que las arritmias se tratan efectivamente con marcapaso y desfibriladores implantables; la disfunción valvular con válvulas artificiales; las obstrucciones de las arterias del corazón con hemoductos (bypass) quirúrgicos o stents cubiertos de fármacos, la insuficiencia cardiaca es el problema principal por resolver en cardiología. Debido a que los trasplantes de corazón son muy costosos y dependen exclusivamente de donadores muy escasos y son vulnerables a las complicaciones, no puede ser el tratamiento adecuado para el tratamiento en la fase final de la insuficiencia cardiaca. Surge entonces la terapia celular como una alternativa llamada “Medicina regenerativa” y emerge como un campo multidisciplinario que involucra a biólogos moleculares y celulares, embriólogos, patólogos, clínicos, bioingenieros y eticólogos. Existen varios grupos de células contempladas para la terapia regenerativa celular. Las células embrionarias derivadas del embrión en el estado blastocístico son consideradas como células pluripotenciales capaces de dar origen a diferentes tipos de células, y su uso se ha restringido por situaciones sociales y éticas.
CÉLULAS MADRE DERIVADAS DE LA MÉDULA ÓSEA
Células troncales residentes en el músculo cardiaco; mioblastos del sistema muscular estriado, otro factor potencial para la reparación cardiaca en base a sus propiedades biológicas, tienen la capacidad de renovarse y diferenciar-se si existe lesión muscular. El grupo más importante es el de las células madre derivadas de la médula ósea del adulto humano, y representa la mejor fuente para obtener diferentes tipos de células que van a ejercer actividad en los diferentes órganos y tejidos del cuerpo humano, y además está libre de problemas éticos. De la médula ósea se derivan células mesenquimatosas, presentes también en los músculos, piel y tejido adiposo, y se caracterizan por el potencial de diferenciarse en cualquier tejido de origen mesenquimatoso incluyendo músculo, fibroblastos, hueso, tendón, ligamentos y tejido adiposo (graso). Otro grupo importante son las células progenitoras endoteliales, que tienen características funcionales y fenotipo similar a los angioblasto fetal, también presentes en la médula ósea del adulto humano. Estas células expresan parte de las características de los marcadores de superficie celular del endotelio maduro; ciertos marcadores de superficie de células hematopoyéticas y factores de trascripción que las identifican como precursor celular.
MEJORÍA EN LA FUNCIÓN CARDÍACA
También expresan marcadores de células inmaduras, incluyendo células AC133, un nuevo marcador de células hematopoyéticas. Al inyectar vía intravenosa estas células 48 horas después de un infarto agudo del corazón, se observó 14 días después un marcado aumento en el número de capilares en la zona del infarto y alrededor del mismo, que viene a representar la vasculogénesis y angiogénesis (es decir, la formación de nuevos vasos o arterias en el corazón). Al mismo tiempo se observó una reducción significativa de los depósitos de colágeno y apoptosis (muerte celular) de cardiomiocitos (células cardiacas) y por lo tanto se obtuvo una mejoría de la función del corazón. Esto significa que la neovascularización inducida por estas células permite la prevención de la apoptosis y remodelación del ventrículo izquierdo del corazón, y considerarse entonces como un grado de regeneración de la célula cardiaca (cardiomiocito).Estas investigaciones han originado múltiples estudios en diferentes partes del universo, incluyendo la República Mexicana, y Monterrey no es la excepción, de tal manera que en la actualidad existen diferentes métodos de administración de las células a nivel del corazón; entre ellos tenemos la intramiocárdica e intracoronaria vía percutánea, y la intramiocárdica directa por cirugía a corazón abierto. Este tipo de tratamiento ha demostrado una mejoría significativa en la reserva de flujo coronario y en la función cardiaca, y por consiguiente una reducción en tamaño del infarto agudo y cambios muy favorables en insuficiencia cardiaca crónica post-infarto del corazón. Con base en estas investigaciones, y al tener el mismo problema de salud, nos permitimos realizar un estudio protocolizado con la misma finalidad de encontrar un tratamiento más eficaz y controlar la morbili-mortalidad que ocasiona la insuficiencia cardiaca después de un infarto cardiaco, y como inicio señalaremos algunos datos y comentarios referentes a la terapia celular y acto seguido un resumen de las investigaciones al respecto realizadas en la ciudad de Monterrey.
GRAVE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL
La enfermedad coronaria obstructiva crónica (EAC), sus complicaciones como infarto del miocardio (IM) e insuficiencia cardiaca (IC) es un gran problema de salud, no sólo en el ambiente local, nacional, sino también mundial. Por ello existen múltiples esquemas de tratamiento farmacológico, intervencionista y quirúrgico, y a pesar de esto sigue como un gran problema universal. En México, el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), reveló que 48 mil 573 personas fallecieron a consecuencia de cardiopatía isquémica en el año 2003, y 12 mil 444 pacientes se hospitalizaron por infarto del miocardio. Recientemente, en estudios animales se ha destacado el papel terapéutico de las células madre, derivadas de la médula ósea, en la insuficiencia cardiaca secundaria a infarto del miocardio. Estudios en animales han demostrado clara mejoría de la función ventricular izquierda (VI) después del IM, al usar células mononucleares de médula ósea (BMMNCs). Varios estudios fase I en humanos han establecido la seguridad de BMMNCs administrada por vía coronaria después del infarto del miocardio en fase temprana. Es-tos estudios, en fase preliminar, también sugieren alguna eficacia en prevenir la remodelación y disfunción del VI. Varias poblaciones de células con las características de células madre residen en la médula ósea del humano adulto, incluyendo angioblastos y células progenitoras en-doteliales (EPCs); células mesenquimatosas (MSCs) y células miocíticas. La discusión se presenta al definir cuáles de todas estas células son más efectivas en prevenir la remodelación del VI. En la médula ósea de adultos huma-nos existe una porción celular llamada CD34+ y CD133+ que tienen el fenotipo y características funcionales de los angioblastos embrionarios. Administrándose a ratas athymic post-infarto se produjo una neovascularización de la región peri-infarto y se observó reducción de la apoptosis y por lo tanto se previno la expansión del infarto y mejoró la función ventricular izquierda global. Estas células humanas CD133+, CD34+ se movilizan de la médula ósea al administrar un factor estimulante de granulocitos (G-CSF) y permiten el acceso a las venas periféricas; de esta manera se evita la aspiración de la médula ósea. La movilización de estas células con G-CSF produce mayor cantidad de CD133+ y CD34+ que las que se obtienen por aspiración de la médula ósea, y la eficacia de este tratamiento depende definitivamente del número de células administradas.
TRATAMIENTO SEGURO Y EFICAZ
La experiencia clínica desde hace varios años, con el uso de G-CSF, ha demostrado seguridad en la población en gene-ral, y recientemente Boyle et alii reportaron en un estudio de cinco casos la no existencia de re-estenosis intra-stent ni retinopatía proliferativa en un seguimiento a 12 meses. Varios estudios clínicos y paraclínicos con células tallo hematopoyéticas han demostrado que son capaces de estimular la angiogénesis en el tejido viable post-infarto, y que esta modalidad de tratamiento celular es segura y eficaz. El objetivo principal fue precisamente analizar la efectividad y seguridad de la infusión intracoronaria de células CD133+ en insuficiencia cardiaca crónica refractaria. Trasplante intracoronario de células progenitoras derivadas de médula ósea para insuficiencia cardiaca crónica post-infarto: Experiencia en Monterrey. Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del implante intracoronario de células hematopoyéticas CD133+ en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica post-infarto en clase funcional III como único recurso terapéutico. Material y métodos: Se seleccionaron siete pacientes (seis de sexo masculino y uno femenino) para implante celular, previamente trata-dos por los métodos convencionales (farmacológico, intervencionismo con balón e implante de stent, cirugía de hemoductos coronarios venosos y arteriales; o bien, ambos procedimientos) en clase funcional III y fracción de expulsión menor del 30 por ciento.
IMPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
Previo consentimiento informado, las células CD133+ se obtuvieron por estimulación con factor estimulante de colonias de granulocitos, y por aféresis se extraen y son separadas por esferas magnéticas. Las células hematopoyéticas se implantan en la zona avascular del miocardio vía intracoronaria por punción percutánea femoral. Para evaluar la seguridad y eficacia, se realizaron estudios basales de laboratorio, ecocardiograma, angioresonancia magnética cardiaca y spect gatillado con MIBI y control subsecuente a los tres, seis y doce meses después de la aplicación celular intraarterial coronaria. Resultados: la separación de las células fue satisfactoria y se obtuvieron en promedio 10 de células-paciente y viabilidad al momento de la infusión del 92 por ciento de células AC133+. La eficacia clínica fue excelente, y dos pacientes fallecieron en la fase de control por causas no inherentes a la patología cardiaca; no obstante, la fracción de expulsión se incrementó al igual de los cinco restantes hasta un 35 y 44 por ciento por ecocardiografía y resonancia magnética cardiaca (P= 0.013 y 0.009 respectivamente) 12 meses después del tratamiento. No se presentaron efectos adversos en ningún momento.
CONCLUSIÓN
La infusión intracoronaria de células hematopoyéticas es segura y eficaz, al mejorar la fracción de expulsión y por ende la clase funcional en pacientes con insuficiencia cardiaca intratable por los métodos convencionales hasta el momento.
