Vincenzo Sabella, M.D.
En los años 80, el ejército de los Estados Unidos se embarcó en un proyecto de cirugía a larga distancia. Existía la necesidad de proteger el bienestar de los cirujanos y no exponerlos a los peligros de estar en las cercanías de los conflictos. El ejército norteamericano tradicionalmente manda cirujanos militares al frente de guerra, en centros conocidos como MASH (Mobile Army Surgery Hospital), el más famoso de los cuales ha sido el MASH #4077, de la serie televisiva. Sin embargo, estos centros de atención al soldado lesionado se encuentran aún hoy en día en lugares muy cercanos a las líneas de conflicto, por lo cual se incurre en la pérdida colateral de personal médico que sucumbe bajo el fuego del enemigo. SISTEMA “DA VINCI”A fines de esa misma década, se desarolló el prototipo original del sistema “Da Vinci”, en el Standford Research Institute, bajo contrato de la Armada Estadounidense. El sistema debería incluir un robot que pudiera ser “conectado” al herido por un soldado paramédico que esuviese viajando con las tropas. Una vez conectado el robot con el herido, un cirujano experto y a larga distancia estabilizaría al enfermo lo suficiente para sacarlo de un estado crítico y para que pudiera ser trasladado tras las líneas y asi poder completar el manejo. En teoría, este sistema suena idóneo; pero, en la práctica no lo fue tanto. Resulta que el sistema inventado de-pende íntimamente de la cirugía laparoscópica, y sólo podía ser utilizado en lesiones intra-abdominales, en donde la laparoscopía podia ser usada. Las lesiones que sufren los soldados son muy variadas, y no siempre en el abdomen, por lo que el sistema robótico tendría muchas limitantes. Mientras la idea original del sistema robótico fue orientada al campo de batalla, las posibles aplicaciones comerciales fueron de más peso, y el proyecto fue abandonado. Posteriormente fue otorgado a la compañía Intuitive Surgical.
LA COMPAÑÍA
Intuitive Surgical fue fundada en 1995, y en enero de 1999 fue lanzado el sistema “Da Vinci”. Fue el primer sistema robótico de cirugía aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para cirugía laparoscópica en el área de cirugía general. En los años siguientes, la FDA aprobó el sistema “Da Vinci” para cirugía torácica y para procedimientos de urología. Los procedimientos ginecológicos fueron aprobados en agosto de 2005.En junio de 2000, Intuitive Surgical lanzó su primera oferta pública al mercado de valores (Nasdaq: ISRG), y en 2003 la compañía compró a su principal competidor, Computer Motion, que resultó la única compañía en el mundo capaz de ofrecer sistemas de cirugía asistida por robot. Actualmente hay más de 860 robots quirúrgicos en el mundo, y la compañia tiene en su haber más de 800 patentes internacionales relacionadas con esta tecnología. Con oficinas principales en Sunnyvale, California, Intuitive Surgical tiene más de 650 empleados en todo el mundo, y una liquidez de más de 448 millones de dolares.
EL SISTEMA
El sistema quirúrgico “Da Vinci” es una sofisticada plata-forma robótica, diseñada para efectuar procedimientos quirúrgicos complejos, mediante la utilización de cirugía mínimamente invasiva. El sistema consiste en una consola para el cirujano, un robot que se conecta al paciente, con cuatro brazos interactivos, un sistema de video en tercera dimensión, e instrumentos con una patente exclusiva llamada EndoWrist (endo-muñeca), que reproduce fielmente los movimientos de la articulación metacarpiana (muñeca) del cirujano. La “EndoWrist” robótica excede la movilidad natural de la muñeca humana, refina los movimientos del cirujano y filtra el temblor natural de los movimientos de las manos. En caso de movimientos bruscos, el robot se “congela” y no permite que haya lesiones no intencionadas a los tejidos. El visor tridimensional tiene un detector de la atención del cirujano en el campo quirúrgico, y en caso de que el cirujano desvíe su vista momentáneamente del campo operatorio, también se paraliza para evitar cualquier movimiento o acción involuntarios. El sistema está desarrollado para traducir los movimientos de las manos del cirujano en movimientos más precisos, con lo que disminuyen algunas fallas humanas. La plataforma contiene sistemas audiovisuales en ter-cera dimensión, que proveen al cirujano con una experiencia inmersiva en el campo quirúrgico y muestran estructuras anatómicas con una nítida resolución y a cualquier magnificación deseada por el operador. El cirujano se coloca cómodamente sentado en una consola quirúrgica que contiene manivelas, un visor, pe-dales para accionar las diferentes fuentes de energía y para mover la cámara, y un sistema de comunicación entre el operador y el personal cercano a la paciente. Teóricamente, se pueden efectuar operaciones a larga distancia via satélite, lo cual ya se ha experimentado en varias ocasiones. Sin embargo, la cirugía a larga distancia no se ha impulsado por muchos motivos, uno de los cuales es la vulnerabilidad médico-legal a la que nos encontramos expuestos los médicos, los hospitales y las compañías de aparatos médicos en los Estados Unidos.
LA CIRUGÍA
En el caso de una cirugía ginecológica, como sería una histerectomía, levantamiento de vejiga urinaria, reparación de relajacion pélvica u otras, la paciente se somete a anestesia general, se le prepara como en cualquier otro tipo de cirugía con asepsia abdominal y vaginal, y con la inserción de un catéter urinario. Los instrumentos laparoscópicos se insertan en el ab-domen a través de cuatro o cinco pequeñas punciones, de aproximadamente siete milímetros cada una, y en lugares estratégicos, según el tipo de cirugía que se vaya a efectuar. El abdomen se llena con bióxido de carbono (CO2), para mejorar la visibilidad y obtener espacio para maniobrar dentro del mismo abdomen. Una vez hecho esto, se acerca el robot con sus tres o cuatro brazos interactivos, cada uno de los cuales se conecta a cada trocar ya insertado en la pared abdominal. Después de este docking o “atracamiento” del robot con la paciente, el procedimiento continúa a través de la consola quirúrgica antes descrita. Por lo general, el procedimiento continúa sin mayor dificultad y en forma rápida (lo que depende de la experiencia del cirujano). Se usan pinzas y tijeras electrónicas para cauterizar y cortar los tejidos con un mínimo de trauma y perdida sanguínea. Éstas son algunas de las mayores ventajas de este tipo de cirugía.
MÍNIMA PÉRDIDA SANGUÍNEA
El manejo de los tejidos es muy delicado, lo cual se traduce en menor dolor posoperatorio. La pérdida sanguínea es mínima, usualmente de 30 mililitros en promedio para una histerectomía, lo cual resulta en menor debilidad de la paciente y en una movilidad más temprana después de la cirugía. Las pacientes no sufren incisión en el abdomen, sino cuatro punturas de menos de un centímetro, lo cual también se traduce en menos dolor. En nuestra experiencia con las primeras 150 cirugías robóticas no tuvimos ninguna infección seria como resultado del procedimiento. Se presentaron algunas infecciones urinarias debido a la presencia del catéter en la vejiga (lo cual es muy frecuente en cualquier tipo de cirugía).El 90 por ciento de las pacientes tienen una estancia hospitalaria de menos de 24 horas. Las hacemos comer una dieta normal tan pronto como despiertan de la anestesia. Son dadas de alta sólo con analgésicos por vía oral, y por lo general regresan al trabajo o a sus actividades normales en un periodo de aproximadamente dos semanas.
EL ENTRENAMIENTO
Ni son todos los que están, ni están todos los que son. La cirugía robótica no es para todos los pacientes ni para todos los cirujanos. Existen aún muchas limitantes, tanto en la tecnología como en las aplicaciones anatómicas de estos procedimientos. Esta tecnología se puede aplicar hoy en día solamente en especialidades como cirugía general, cirugía cardio-torácica, urología, ginecología y cirugía pediátrica. Otras especialidades aún no se han beneficiado de esta innovativa técnica; sin embargo, se sigue investigando en nueva instrumentación para poder ofrecer este beneficio a otras especialidades. La mejor inversión que podemos hacer actualmente es la de entrenar residentes en cirugía laparoscópica convencional (a falta de la disponibilidad de un sistema robótico). Se ha comprobado que aquellos cirujanos que han sido entrenados en laparoscopía durante su especialización, re-quieren menos tiempo para entrenarse en cirugía robótica que aquéllos que no lo hicieron. Los cirujanos acostumbrados a grandes incisiones abdominales, y quienes fueron siempre renuentes a adoptar técnicas de cirugía micro-invasiva, son los que se enfrentan a una curva de aprendizaje más difícil cuando se deciden a adoptar la cirugía robótica. Sucede como en el caso de las computadoras: cuando un niño es entrenado desde temprana edad en su uso, nunca tendrá las mismas dificultades que aquél que de-cidió aprender computación en edad adulta.
CONCLUSIÓN:
La cirugía con asistencia de un robot es un concepto viejo y nuevo al mismo tiempo; antes la soñábamos, y hoy con-tamos con ella. Depende de nosotros, como cirujanos, el establecer e impulsar técnicas quirúrgicas que beneficien a nuestros pacientes y que les permitan tener sus padecimientos re-sueltos con un mínimo de dolor y con una rápida recuperación. Después de todo, estamos en el siglo XXI; es tiempo de actuar como una sociedad avanzada y de explotar al máximo la tecnología para el beneficio de la humanidad.
