Doctora en Medicina Lourdes Garza Ocañas
Jefa del Departamento de Farmacología y Toxicología
Facultad de Medicina / UANL
Terapia farmacológica individualizada
La farmacocinética clínica se ocupa de la aplicación de los parámetros farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolismo y eliminación) al control terapéutico individualizado y a la optimización de regímenes de dosificación de los tratamientos farmacológicos.
La respuesta al tratamiento farmacológico depende en gran parte del régimen de dosificación que se utilice, el cual puede verse influenciado por variaciones interindividuales del perfil farmacocinético y/o farmacodinámico, del fármaco. Por lo anterior, la respuesta que se observa al administrar un medicamento a una dosis fija a diferentes pacientes a veces es variable, y puede incluir el obtener los efectos terapéuticos esperados, ineficacia terapéutica e incluso respuestas tóxicas en algunos casos.
Los factores farmacocinéticos y farmacodinámicos responsables de la variabilidad interindividual llevan a la necesidad de individualizar los tratamientos farmacológicos, adaptándolos a las características de cada paciente. Algunas modificaciones farmacocinéticas están relacionadas con los extremos de edad y ciertas patologías, como la insuficiencia renal o hepática, y justifican el uso de distintos esquemas de dosificación en este tipo de pacientes.
Las interacciones que ocurren cuando hay administración concurrente de varios fármacos, pueden deberse a variaciones genéticas que afectan su metabolismo y producen diferencias significativas en la respuesta farmacológica de los pacientes.
RESPUESTA TERAPÉUTICA
Otros factores que pueden modificar la respuesta terapéutica en algunos pacientes son la no adherencia al tratamiento; determinados hábitos, como el fumar; la ingestión de ciertos alimentos (carne asada, col de brucelas), o bebidas como el alcohol y el jugo de toronja, e incluso problemas relacionados con la formulación o vía de administración utilizadas.
Por lo anterior, monitorizar las concentraciones plasmáticas de determinados fármacos resulta de gran utilidad desde el punto de vista clínico, particularmente cuando se requiere asegurar la relación entre la concentración del fármaco y la respuesta terapéutica específica, como es el caso de los fármacos que tienen un índice terapéutico estrecho. El monitorear las concentraciones plasmáticas de un fármaco le brinda al médico información para evaluar la evolución y el manejo adecuado del paciente y optimizar el tratamiento mediante la individualización del esquema de dosificación, haciendo ajustes cuando así se requiera, en la cantidad de fármaco administrada para mantener sus niveles dentro del rango terapéutico y disminuir el riesgo de toxicidad.
Si bien el monitoreo de fármacos brinda al médico información relevante, es necesario establecer cuándo debe ser indicado. Algunos parámetros considerados para su indicación son: que la respuesta terapéutica no sea la esperada o que se observe un cambio desfavorable en la misma; que los síntomas clínicos sugieran toxicidad asociada al fármaco o que haya ocurrido sobredosificación y/o una intoxicación aguda. También está indicado cuando se sabe que el fármaco presenta una variabilidad farmacocinética interindividual importante.
De particular importancia es el monitoreo de fármacos en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo; por ejemplo, con anticonvulsivantes o antidepresivos, así como en los que están recibiendo múltiples fármacos, debido al riesgo de interacciones farmacológicas que pueden ocurrir por la inducción o inhibición de las enzimas que participan en el metabolismo de uno de los fármacos o por el desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas, en el caso de los que tienen un porcentaje de unión alto. El monitoreo también se indica en caso de que se desee corroborar el cumplimiento del régimen terapéutico, al sospechar que la dosificación está en rango subterapéutico.
INDIVFIDUALIZACIÓN DE LA TERAPIA
En algunos grupos de pacientes, el monitoreo de fármacos para la individualización de la terapia farmacológica es de particular interés, como es el caso de los pacientes geriátricos, neonatos, pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o hepática, o en aquéllos con procesos sépticos o que han sido sometidos a trasplante, así como en embarazadas.
Es importante considerar que el monitoreo de fármacos no siempre está indicado, y a veces puede significar un gasto innecesario, como sería el caso de los fármacos que tienen amplio índice terapéutico; el monitoreo de fármacos en pacientes que están respondiendo adecuadamente al tratamiento, o aquéllos en los que no se ha cambiado el esquema de dosificación o agregado tratamientos concomitantes.
FÁRMACOS MONITOREADOS
Algunos fármacos comúnmente monitoreados son: digoxina; antiepilépticos (carbamazepina, ácido valproico, fenitoina, fenobarbital); antirretrovirales (indanavir, neflinavir, ritonavir, saquinavir); ciclosporina, tracolimus, imipramina, litio, haloperidol, teofilina, vancomicina, lidocaína, entre otros.
Además del monitoreo de fármacos con fines de optimizar la terapéutica en un paciente, el monitoreo también aplica para muestras de toxicología forense y, en caso de sustancias de abuso, así como en la evaluación de biodisponibilidad y bioequivalencia de fármacos. En este último caso, los estudios garantizan que la biodisponibilidad de los medicamentos comercializados bajo denominación genérica y la de los innovadores sea equivalente, proporcionando seguridad al paciente.
Un punto importante que considerar es si se debe monitorear el fármaco original o algún metabolito activo, para lo cual se requiere del conocimiento de su farmacocinética y de su farmacodinamia, además del tipo de muestra (sangre, plasma) y el momento de su toma; es decir, si se requiere de que esté en estado estacionario o bien que el muestreo se haga antes de que el fármaco alcance el estado de equilibrio, lo que dependerá de si el paciente ha estado tomando el medicamento en forma crónica o bien si es un proceso agudo.
EQUIPO Y PERSONAL
Para la cuantificación del fármaco, se debe tener en cuenta la necesidad de contar con el equipo necesario y personal capacitado, así como seleccionar el método analítico adecuado, el cual debe ser validado considerando una serie de parámetros que incluyen: precisión, exactitud, límite de detección, de cuantificación, selectividad y evaluación de estabilidad de la muestra almacenada, entre otros.
La variabilidad interindividual, la gran cantidad de fármacos presentes en el mercado y la aparición de nuevos fármacos cada vez más potentes, así como de presentaciones farmacéuticas que incluyen más de un fármaco, ha hecho que el contar con un laboratorio de referencia para su monitoreo sea una necesidad en los hospitales, para así poder promover el tratamiento óptimo, manteniendo los niveles de los fármacos dentro del rango terapéutico, con un menor riesgo de toxicidad.
Lo anterior se refleja en un beneficio, tanto para el paciente como para la institución, por la seguridad y la relación costo- beneficio que esto representa.
La decisión de monitorear un fármaco y en qué pacientes hacerlo debe tomarse considerando al paciente, el fin terapéutico, el conocimiento del fármaco y de sus posibles interacciones, así como de los factores que alteran su comportamiento cinético.
Se debe establecer, además, si los resultados del monitoreo van a influir en la toma de decisión clínica; es decir, si el monitoreo se considera prioritario por sospecha de signos de toxicidad, interacciones farmacológicas o de la existencia de concentraciones subterapéuticas, por lo que el criterio clínico para indicar el monitoreo de fármacos y para la correcta interpretación de los resultados es fundamental.
