Doctor David Gómez Almaguer
La leucemia aguda se caracteriza por la proliferación neoplásica de cualquier célula del tejido hematopoyético. La leucemia crónica es una enfermedad lenta e indolente que al inicio ofrece poca sintomatología.
La aguda es una enfermedad muy grave que puede causar la muerte en un lapso corto, si no es adecuadamente tratada.
Afortunadamente se han hecho enormes avances que permiten pronosticar que el 85- 90% de los casos en niños y el 50-60% de los casos en adultos se pueden curar, si se conjugan la tecnología, la cultura y los recursos económicos necesarios.
La leucemia se clasifica según la célula de la cual parte la enfermedad. A esta célula usualmente se le llama blasto y se reconocen dos grandes familias de leucemia aguda: la linfoblástica y la mieloblástica, clasificación muy útil en base a que la leucemia aguda es una enfermedad de comportamiento variable, según el tipo de célula involucrada. La crónica se presenta como linfocítica, granulocítica y de «células peludas». La leucemia aguda linfoblástica presenta por lo menos tres variantes morfológicas definidas: L-], L-2, Y L-3; la diferencia entre un grupo y otro se basa en el tamaño, el grado de maduración del núcleo, la presencia de nucleolos y de vacuolas.
La L-] es la más uniforme de todas de tamaño pequeño y menos indiferenciada; la L-2, de tamaño variable, nucleolos más evidentes y menos diferenciados; la L-3, células grandes, nucleolos evidentes más indiferenciadas y numerosas vacuolas.
Esta clasificación morfológica fue propuesta hace más de 10 años por un grupo de investigadores franco-américo-británicos (FAB) y es la más aceptada. La morfología se presta a poca objetividad y numerosas variantes, no ofrece con claridad características biológicas de la célula y es poco útil para predecir con certeza el futuro de la enfermedad; por ello, en la etapa moderna de la hematología se clasifica a las leucemias linfoblásticas en subtipos, de acuerdo no sólo a la forma, sino a su origen inmune y genético en la diferenciación del linfocito. Desde el punto de vista inmunológico se reconocen tres grupos. Leucemia linfoblástica pre-» B» común (antígeno «común» positivo; CDIO positivo; CALLA positivo).
Leucemia linfoblástica «T» (antígenos de timo positivos). Leucemia linfoblástica «B» madura (antígenos «B» e inmunoglobulina superficie; tipo Burkitt). El estudio de los cromosomas de los blastos ha permitido mayor avance en el pronóstico, tratamiento y comprensión de la fisiopatología de las leucemias. Se acepta que algunos tipos de leucemia presentan alteraciones específicas cromosómicas como translocaciones. La falta de cromosomas y las translocacíones en un cariotipo de la médula ósea de un paciente leucémico con aguda linfoblástica indican en general mal pronóstico. Por otra parte el descubrimiento de los oncogenes y de los factores de crecimientocelular permiten abrigar esperanzas sobre el entendimiento de la etiopatogenia de leucemia.
El conocer cada grupo de leucemia y sus características morfológicas, biológicas, inmunológicas y cromosómicas-genéticas, nos permiten establecer un pronóstico inicial para cada grupo o subgrupo de leucemia. a la vez que el tratamiento idóneo. El mejor pronóstico será para la leucemia linfoblástica, común, sin translocaciones, que afortunadamente es el grupo más frecuente en los niños. Las leucemias mieloblásticas se subdividen a su vez en ocho grupos morfológicos de acuerdo a la FAB; MO-M7.
Por todo lo anterior, se debe comprender que la leucemia aguda es una enfermedad heterogénea y que de acuerdo al grupo y subgrupo en la clasificación, dependerá el futuro, pronóstico y tratamiento del paciente. Una evaluación inicial inadecuada puede ser catastrófica.
La leucemia aguda es quizás la enfermedad más importante en la hematoncología, ya que es la neoplasia más común en niños menores de 15 años y una causa importante de muerte en los países desarrollados y también en México. La enfermedad afecta predominantemente al sexo masculino; la variedad linfoblástica predomina en niños, especialmente entre los 3 y 5 años de edad; la mieloblástica predomina en adultos y, por lo menos en México, entre los adultos de 20 a 50 años (en una serie de pacientes estudiados en un lapso de 5 años la media de edad fue 26 años en el Hospital Universitario de la UANL).
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA
La leucemia aguda linfoblástica es la más común en México, especialmente en jóvenes y niños, y nuestro país aún es un país lleno de juventud. En el mundo, se diagnostican cada año unos 240 mil casos de leucemia en niños.
El 75% de estos casos ocurren en países en desarrollo.
¿COMO SE MANIFIESTA?
El síntoma más común de la leucemia es debilidad seguida por fiebre y dolor óseo; frecuentemente el paciente consulta por púrpura o hemorragia, infección, pérdida depeso o adenomegalia. Los signos más comunes son; esplenomegalia, adenomegalia, hepatomegalias, petequias y equimosis.
Casi todos los pacientes presentan palidez y los niños pequeños (lactantes) se encuentran irritables.
Todos los datos clínicos son explicables por la disminución en la hemoglobina y hematocrito, la trombocitopenia y la neutropenia que se observan en los pacientes, además del aumento de blastos en médula ósea, sangre, bazo, hígado y ganglios. La leucemia aguda también puede afectar sistema nervioso, riñones, testículos y virtualmente cualquier órgano o sistema, por lo que en ocasiones el cuadro clínico puede ser confuso y remedar otra entidad nosológica.
Las complicaciones más graves que los pacientes pueden presentar son; infección y Hemorragia, y de hecho, son las causas más comunes de muerte; también el sistema nervioso puede ser infiltrado hasta en un 70% de los casos en la leucemia linfoblástica y en menor grado en la mieloblástica, si no se toman medidas preventivas; si esto ocurre, los pacientes presentan síntomas y signos de hipertensión endocraneana en la mayor parte de los casos.
El diagnóstico afortunadamente suele ser fácil, ya que en una simple biometría hemática se sospecha al encontrar los cambios señalados y en ocasiones se confirma cuando se observa leucocitosis con un alto porcentaje de blastos. Algunas infecciones virales como citomegalovirus o mononucleosis pueden dar lugar a confusión, pero un estudio de médula ósea suele ser suficiente para disparar la duda. En algunos casos de pancitopenia importante puede existir confusión si el estudio de médula ósea no es bueno técnicamente y revisado por personal capaz y experimentado; en estos casos puede existir confusión y pensar que se trata de anemia aplásica.
El diagnóstico diferencial no es difícil a excepción de lo ya señalado; e] poder obtener fácilmente tejido enfermo de la sangre y médula ósea nos permite aclarar casi siempre con éxito el diagnóstico.
Se pueden dividir los pacientes en grupos de riesgo diferente. Los casos de mejor pronóstico son niños entre 2 y \O años de edad con menos de 50.000 leucocitos /mm3, ausencia de translocaciones cromosómicas, sin infiltración al sistema nervioso central y tipo pre-B común de leucemia linfoblástica. Los pacientes que carecen de algunos de los datos anteriores tienen que ser tratados de forma diferente, ya que se consideran de riesgo alto.
¿CÓMO SE TRATA?
El tratamiento en la actualidad está encaminado no sólo a la mejoría en calidad y tiempo de vida del paciente; el objetivo debe ser obtener la curación total, con medicamentos que atacan a la célula leucémica. Suele utilizarse una combinación de medicamentos (quimioterapia combinada) que permiten gradualmente eliminar las células leucémicas en la mayor parte de los pacientes, en especial de los niños, para obtener la curación total y definitiva.
El concepto de «tratamiento total» de la leucemia aguda linfoblástica fue elaborado en Memphis TN EE UU en el Hospital San Judas; básicamente consiste en tratar de destruir la totalidad de las células leucémicas en cualquier sitio que éstas se encuentren.
Estas ideas basadas en estudios desarrolladosen niños, son aplicables a los adultos a pesar de que se considera a la leucemia del adulto biológicamente diferente y más resistente a la quimioterapia.
Por razones basadas en la experiencia y no bien definidas se acepta que el tratamiento con quimioterapia debe de durar de 30 a 36 meses, o más si se presentan recaídas durante este lapso. La radioterapia juega un papel pequeño y esencialmente se usa con fines paliativos o para tratar la leucemia que infiltra testículos o sistema nervioso central.
El tratamiento se puede dividir en cuatro etapas:
l. Inducción a la remisión.
2. Profilaxis al sistema nervioso central (prevención de la infiltración leucémica).
3. Mantenimiento de la remisión. (terapia continua de erradicación leucémica).
4. Suspensión del tratamiento y vigilancia posterior.
En la etapa 1. el tratamiento consiste en quimioterapia combinada utilizando de 4 a 8 medicamentos en forma combinada y (o) secuencial, con el fin de destruir la mayor parte de los blastos. Si se obtiene éxito (90-95% en niños y 80% adultos), en un lapso de 4 semanas la cantidad de células leucémicas se reduce de tal manera, que ya no son detectables ni en la médula ósea y por consiguiente, los valores de la citología hemática y el estado clínico del paciente mejoran notablemente. A este estado clínico se le llama «remisión» completa de la leucemia».
Los medicamentos más utilizados son: prednisona. vincristina y asparaginasa (niños), reforzándose el tratamiento en casos de riesgo alto con drogas diferentes como antracíclicos, alquilantes o antimetabolitos.
En adultos se prefiere el uso inicial de antraciclinas, combinándose con prednisona y vincristina.
En la etapa 11 el objetivo del tratamiento es destruir células que pueden o pudieron introducir al sistema nervioso central. Si esta etapa no se efectúa, más del 50% de los niños y alrededor del 30% de los adultos presentarán datos clínicos de infiltración leucémica y por tanto, sus posibilidades de curación disminuyen drásticamente.
Se debe administrar quimioterapia intratecal a partir de la primera o segunda semana después del diagnóstico; se deben utilizar drogas compatibles con tejido nervioso como la dexametasona, hidrocortisona, methor-trexate o ARA-C. El autor recomienda administrar la quimioterapia cada 7-15 días por 4-5 ocasiones a partir del octavo día post-diagnóstico y posteriormente cada 5-6 semanas durante por lo menos el primer año del tratamiento. La radioterapia al encéfalo sólo debe administrarse cuando se ha demostrado la infiltración leucémica.
En la etapa III o mantenimiento se pretende, una vez que el paciente se encuentra en remisión, erradicar totalmente las células leucémicas residuales que hayan sobrevivido. Para ello se administra vía oral la 6-mercaptopurina diariamente y además se utiliza una vez cada semana al metolrexato.
Periódicamente se suspende este tratamiento y se administran nuevamente los medicamentos iniciales: vincristina, prednisona o asparaginasa o antraciclinas. A esto se le llama reinducción o intensificación. Esto tiene una duración variable. La etapa de mantenimiento dura 2-3 años. En la etapa IV y una vez que el paciente terminó su tratamiento sin ninguna recaída (aproximadamente el 50% de todos los casos) debe estar vigilado por un período mínimo de dos años, aunque idealmente, la vigilancia aun siendo frecuente, debe ser por toda la vida de] paciente. Un porcentaje pequeño de pacientes van a recaer a pesar de todo (20%) y especialmente en el primer año de vigilancia después de suspendido el tratamiento. Si el paciente sobrevive sin recaídas siete años después del diagnóstico, se puede considerar técnicamente curado.
En la actualidad se acepta que la curación es real en muchos pacientes y esto se explica por dos mecanismos posibles: el primero sería que el utilizar múltiples medicamentos con diferente mecanismo de acción y todos capaces de destruir células leucémicas, puede conseguir la destrucción total de dichas células; el segundo mecanismo sería el que estas drogas solamente limitan la enfermedad a un grado tan pequeño en el cual el organismo es capaz. por mecanismos naturales, de terminar con la destrucción de estas células leucémicas residuales. En los casos en los cuales hay recaídas es posible en un pequeño porcentaje de ellos conseguir un control total de la enfermedad especialmente cuando las recaídas son en sitios especiales (llamados «santuarios») como testículos o sistema nervioso central; las recaídas en médula ósea son las más graves especialmente cuando ocurre por resistencia de las células tumorales. Finalmente es necesario mencionar que el transplante de células hematopoyéticas se utiliza cuando el paciente presenta una leucemia resistente o en recaída, o bien, cuando el pronóstico inicial se considera de muy alto riesgo. El uso de terapias innovadoras como anticuerpos «inteligentes», medicamentos que afectan el metabolismo celular, la creación de bancos de células progenitoras del cordón umbilical son realidades que en los próximos años cambiarán seguramente el curso de estas enfermedades.
