Por Alejandro Ramos de la Peña
El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es definido como la dilatación de la aorta abdominal mayor de 3 cm. Afecta alrededor del 4% de los hombres mayores de 60 años y su localización es habitualmente infrarrenal. La complicación más frecuente de los AAA es la ruptura espontánea con una mortalidad informada entre el 50 y 80%; por otra parte, la mortalidad operatoria en cirugías programadas de aneurismas no complicados en pacientes de bajo riesgo es cercana al 2%. Estos datos hacen evidente la necesidad de tratamiento de los AAA antes de su ruptura, siendo en general aceptado que deben tratarse los AAA mayores de 5 cm de diámetro.
El AAA puede deberse a trastornos del tejido conjuntivo, traumatismos, síndrome de Marfan, infección, necrosis quística de la capa media y arteritis. Aunque en la mayoría de los casos no es posible identificar la causa, investigaciones recientes indican una tendencia hereditaria a la formación de aneurismas. El riesgo proporcional para las personas que tienen un familiar de primer grado con AAA es de 6:1 en comparación con la población general. La probabilidad de que exista una alteración o problema genético específico en la elastina de la aorta parece elevada. En el pasado, se consideraba que la aterosclerosis estaba relacionada con los aneurismas inespecíficos, pero los estudios recientes no sugieren que esta enfermedad sea su causa primordial.
La presencia de un AAA no suele producir síntomas. La única molestia puede ser un pulso prominente que se nota en el abdomen al inclinarse. El diagnóstico suele hacerse con la exploración sistemática o de forma accidental al estudiar al paciente por otros motivos. Un ejemplo es el del paciente con problemas renales al que se le hace una pielografía intravenosa, en la que se observa el desplazamiento causado por la dilatación aneurismática o el perfil calcificado del aneurisma. Si existen síntomas, ello indica que el aneurisma está expandiéndose o que su ruptura es inminente. Los síntomas consisten en dolor en la parte inferior de la espalda (sobre todo a la palpación del aneurisma) o en el costado. La ruptura puede ir precedida de un intenso dolor en la espalda o en la parte inferior del abdomen, shock, moteamiento de las extremidades inferiores y disminución de la hemoglobina. En estos casos, está justificada una intervención de urgencia.
El tratamiento tradicional es la cirugía a cielo abierto, salvo en pacientes de alto riesgo en quienes la mortalidad a 30 días es elevada. El tratamiento endovascular surgió hace poco más de 15 años como una alternativa a la cirugía para pacientes de alto riesgo quirúrgico. Su menor invasividad, su corta internación y sus buenos resultados han transformado esta técnica en rutinaria en pacientes seleccionados. El tratamiento endovascular consiste en la exclusión del saco aneurismático de la circulación mediante la colocación de una prótesis endovascular. Esta se fija en un sector sano de la aorta extendiéndose hasta las arterias iliacas. A través de un acceso femoral, bajo estricto control radioscópico.
Las endoprótesis fenestradas o con agujeros, permiten el implante en un nivel más favorable, generando un cuello más seguro y manteniendo el flujo de las arterias viscerales. En algunos casos, la aorta alrededor de las arterias viscerales se encuentra dilatada impidiendo una adecuada hemostasis por falta de contactos entre la pared de la aorta y la prótesis, este espacio debe ser cubierto por una rama que comunique a la endoprótesis con las ramas viscerales. Desde el punto de vista técnico, se interpone un stent cubierto desde la fenestración hasta la arteria involucrada (renal o visceral). Esta modalidad se denomina endoprótesis fenestrada con ramas.
La endoprótesis fenestrada simple y la endoprótesis fenestrada con ramas, comparten el mismo módulo básico y la mayoría de las publicaciones informan los resultados en conjunto aunque esta diferencia técnica puede tener consecuencias importantes en relación al éxito técnico inicial y al seguimiento a largo plazo
La endoprótesis fenestrada tiene la ventaja de extender la longitud del cuello proximal y así hacer el anclaje más seguro disminuyendo el riesgo de complicaciones.
La posición de las arterias renales en relación con el saco aneurismático determina que estas sean de tipo yuxtarrenal y pararrenal. Se considera aneurisma yuxtarrenal de la aorta, cuando el cuello o límite superior del aneurisma se encuentra en el límite inferior de la salida de las arterias renales. Por su parte, las de tipo pararrenal, son aquéllos que engloban al menos, una arteria renal, sin alcanzar la salida de la arteria mesentérica superior.
La empresa Endologix, Inc. de Irvine, California, especializada en productos para el tratamiento de invasión mínima de trastornos aórticos, acaba de recibir la aprobación condicional de la FDA para su sistema de endoprótesis fenestrada con ramas llamado Ventana (ver imágen). La aprobación permite que la empresa inicie las pruebas clínicas del dispositivo para las aneurismas aorticas yuxtarrenal y pararremal. Se espera que este nuevo sistema esté disponible para los mercados internacionales para el 2012.
Imagen obtenida de:
http://medgadget.com/2011/09/ventana-fenestrated-stent-graft-system-receives-ide-approval.html
